L’instabilité chronique de cheville. Quel bilan lésionnel ? Quelles solutions thérapeutiques ?

RésuméCe travail a pour but de proposer une démarche diagnostique exhaustive des causes et lésions associées et consécutives de l’instabilité chronique de cheville par laxité du ligament collatéral de la cheville. Les différentes possibilités thérapeutiques, médicochirurgicales, adaptées à ce bilan diagnostique, sont exposées. Les objectifs diagnostiques précisent les lésions ligamentaires de l’ensemble du système tibio-fibulo talien et calcanéen et subtalaire, les facteurs favorisants comme le morphotype de l’arrière-pied, les lésions associées crées par la chronicité : impingement antérolatéral, lésions des fibulaires, lésions ostéochondrales du dôme talien et l’arthrose débutante. Les outils sont cliniques, centrés sur la recherche des points douloureux, l’analyse comparative des mobilités et des laxités (testing ligamentaire). Ils sont aussi radiologiques, simples en charge (axe de l’arrière-pied par clichés de Méary, arthrose), dynamiques, pour authentifier et quantifier la laxité (manuels, Télos®, auto-varus), et enfin sophistiqués (échographie, arthro-scanner, IRM-gadolinium, arthro-IRM), pour préciser les lésions ligamentaires, tendineuses et cartilagineuses. Les options thérapeutiques sont adaptées au bilan lésionnel : médicales d’abord, orientées vers le traitement du déficit proprioceptif (nouvelle approche de la reprogrammation neuromusculaire, en privilégiant la pré-activation) et des troubles statiques éventuels (orthèses plantaires) ; chirurgicales ensuite, pour la réparation du plan ligamentaire collatéral (et subtalaire parfois), par des techniques classables en trois groupes : les remises en tension capsuloligamentaires, les reconstructions ligamentaires avec renforts (fibreux périosté, au frondiforme, tendineux au plantaire grêle, au troisième fibulaire, voire au tendon calcanéen) et les substitutions tendineuses utilisant tout ou partie du tendon du court fibulaire (tendon du court fibulaire dans sa totalité et hémi-tendon fibulaire). Des techniques chirurgicales complémentaires, adaptées au bilan lésionnel exhaustif, seront réalisées dans le même temps opératoire si possible (complexe médial, ostéotomies de ré-axation du calcanéus, lésions ostéochondrales du talus, conflits antérieurs et postérieurs, fissurations tendineuses). Une telle démarche, diagnostique et thérapeutique, a pour but de stopper l’évolution de cette laxité et de protéger la cheville contre l’arthrose, qui demeure le risque majeur pour ces entorses ayant évolué vers la chronicité.