Traitement chirurgical mini-invasif du pectus excavatum chez l’enfant : résultats préliminaires à propos de 25 cas

RésuméLe pectus excavatum (PE) est une malformation congénitale responsable essentiellement d’un aspect inesthétique et beaucoup plus rarement de problèmes compressifs. Les traitements classiques consistent en un comblement de l’excavation ou à la reconstruction thoracique à ciel ouvert (technique de Ravitch). Le traitement décrit par Nuss consiste au relèvement du sternum par une plaque métallique rétrosternale mise en place sous contrôle thoracoscopique. Nous présentons les premiers résultats d’une série de 25 enfants opérés selon ce principe.Matériels et méthodesVingt-cinq patients ont été opérés entre février 2004 et avril 2007 par le même opérateur. Dix-neuf d’entre eux présentaient une indication cosmétique pure. Les six autres patients étaient considérés comme sévères avec un retentissement cardiorespiratoire. On notait dans ce groupe deux maladies de Marfan et deux patients présentant des antécédents de chirurgie cardiothoracique. La technique a toujours consisté en la mise en place d’une plaque rétrosternale par deux incisions latérales. L’intervention s’est faite sous exclusion pulmonaire droite et contrôle thoracoscopique dans 21 cas. Dans quatre cas particulièrement sévères, un abord sous-xiphoïdien a été nécessaire, rendant inutile le contrôle endoscopique. La sévérité de la lésion est appréciée par l’index TDM de Haller. Les patients ont tous eu un suivi clinique régulier (trois semaines, trois mois, puis tous les six mois) avec évaluation de la douleur, de la satisfaction du résultat cosmétique et de l’amélioration perçue de la fonction respiratoire.RésultatsLe résultat cosmétique a été jugé positif chez 24 patients. Un patient s’est déclaré non satisfait (forme asymétrique avec un seul implant). Cinq patients ont présenté des complications mineures sans répercussion sur le résultat esthétique ou fonctionnel. Un déplacement secondaire de plaque a nécessité une reprise à j15. Les suites ont été simples (sortie à j7 et reprise des activités à trois semaines). L’ablation du matériel a été réalisée d’un à deux ans après la pose. À ce jour, 13 patients ont bénéficié de l’ablation de leur matériel sans complication, ni perte du résultat initial.DiscussionL’indication princeps de la technique de Nuss reste le PE symétrique chez l’enfant de sept à 14 ans. La faible rançon cicatricielle rend la technique intéressante dans les formes cosmétiques pures. À partir de cette série, notre technique a évolué vers certains aménagements en fonction de la gravité et de l’étiologie de la lésion. La complication principale retrouvée dans la littérature est la mobilisation secondaire des plaques. Ce problème est facilement contrôlé par la fixation de la plaque à une côte. Au cours de notre expérience, nous avons modifié le dessin de l’implant afin d’améliorer sa tolérance et sa stabilité. Dans les formes asymétriques, la mise en place de deux plaques permet une meilleure efficacité. Lorsque se présente une forme majeure ou lorsque existent des antécédents cardiorespiratoires, nous recommandons une courte incision sous-xiphoïdienne afin de libérer les adhérences pleurales et péricardiques. Dans cette alternative, un contrôle thoracoscopique n’est pas nécessaire. Moyennant ces aménagements simples cette technique gagne en fiabilité dans les indications cosmétiques et peut s’étendre aux formes particulières que constituent les collagénoses et les déformations postopératoires.