Utilisation de l’insuline en établissement de santé universitaire mère–enfant : analyse des modes de défaillance

RésuméContexte et objectifsL’insuline fait partie des médicaments à haut risque. L’objectif principal de cette étude descriptive et transversale était d’évaluer les risques associés à l’utilisation de l’insuline en établissement de santé. L’objectif secondaire était de proposer un plan d’action afin de réduire les principaux risques associés aux modes de défaillance les plus critiques dans notre analyse.MéthodeNous avons procédé à une analyse des modes de défaillance, de leur effet et de leur criticité (AMDEC) dans les secteurs d’obstétrique–gynécologie, de néonatalogie et de pédiatrie.RésultatsCinq rencontres interdisciplinaires ont été tenues en août 2013 afin de compléter le processus. Un total de 44/49 modes de défaillance décrits sur la grille d’analyse ont été analysés. Neuf des 44 (20 %) possédaient un indice de criticité maximal avec des scores répartis entre 540 et 720.DiscussionSuite aux rencontres multidisciplinaires, tous s’accordaient pour dire que l’AMDEC est un outil utile à la mise en évidence des modes de défaillance et de leur importance relative. L’ensemble de cette démarche a permis d’identifier plusieurs actions correctrices.ConclusionLe partage d’expérience occasionné par la conduite de cette AMDEC a engendré une prise de conscience de l’existence de certaines défaillances relatives à la sécurité d’utilisation de l’insuline. Cette étude nous a permis de proposer un plan d’action pour réduire les principaux risques associés aux modes de défaillance les plus critiques dans notre analyse.

SummaryContext and objectivesInsulin is a high-alert drug. The main objective of this descriptive cross-sectional study was to evaluate the risks associated with insulin use in healthcare centers. The secondary objective was to propose corrective measures to reduce the main risks associated with the most critical failure modes in the analysis.MethodsWe conducted a failure mode and effects analysis (FMEA) in obstetrics–gynecology, neonatology and pediatrics.ResultsFive multidisciplinary meetings occurred in August 2013. A total of 44 out of 49 failure modes were analyzed. Nine out of 44 (20%) failure modes were deemed critical, with a criticality score ranging from 540 to 720.DiscussionFollowing the multidisciplinary meetings, everybody agreed that an FMEA was a useful tool to identify failure modes and their relative importance. This approach identified many corrective measures.ConclusionThis shared experience increased awareness of safety issues with insulin in our mother–child center. This study identified the main failure modes and associated corrective measures.