Stratégies thérapeutiques des méningites néonatales à Escherichia coli

RésuméL’évolution des méningites néonatales à E. coli, précoces et tardives, est marquée par une mortalité élevée, 12 % à terme et 18 % chez le prématuré, des complications précoces – abcès cérébral, ventriculite, infarctus ischémo-hémorragiques- et des séquelles fréquentes, neurosensorielles (14–17 %) et neuro-développementales (10–17 %). Ces complications, bien qu’observées même après un traitement précoce et efficace, sont plus fréquentes après un retard au traitement ou une antibiothérapie initiale inadaptée. Les autres principaux facteurs de mauvais pronostic sont des troubles hémodynamiques, des apnées, des convulsions, une hypoglycorachie et un EEG anormal. Le traitement antibiotique doit donc être le plus précoce possible et repose sur l’utilisation d’une céphalosporine de 3e génération (C3G) – en particulier le céfotaxime – en raison de ses caractères pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (Pk-Pd) les mieux adaptés. Des molécules neuroprotectrices ont été récemment proposées de façon expérimentale pour améliorer le pronostic, inhibiteurs des médiateurs de l’inflammation ou du relargage de composants bactériens, inhibiteurs de l’apoptose. L’effet protecteur des corticoides est discuté. La ciprofloxacine présente une activité anti-inflammatoire intrinsèque et peut être utilisée en association avec le céfotaxime les premiers jours du traitement. Récemment la prévalence des souches d’E. coli résistantes aux C3G a augmenté, impliquant le recours au méropénème en cas de méningite confirmée à bacille à Gram négatif dans l’attente de l’antibiogramme et en cas de souche résistante au C3G.

SummaryOutcome of early and late onset E. coli neonatal meningitis is poor with 12% (term infant) to 18% (premature infant) mortality rates. Early complications are cerebral abscesses, ventriculitis and ischemo-haemorragic cerebral lesions. Long term sequelae, particularly neurosensorial [14–17%] and neurodevelopmental [10–17%] are frequent. Delayed or unadapted antibiotic treatment is associated with an excess of complications. Main risk factors are hemodynamic failure, apnea, seizures, hypoglycorachia and abnormal EEG. Antibiotics must be started as soon as possible with a third generation cephalosporin (3GC). Cefotaxime is the most largely 3GC used with good tolerance and the most appropriate Pk/PD parameters, frequently in association with ciprofloxacin. Experimentally, neuroprotective drugs were recently proposed to improve prognosis such as inflammatory inhibitors, leakage bacterial components inhibitors, PMN penetration inhibitors in CSF, apoptosis regulators. Clinically protective effect of corticosteroids is discussed. Ciprofloxacin has an intrinsic anti-inflammatory activity and seems interesting to use in addition to conventional antibiotherapy during the first days of treatment. Prevalence of 3GC-resistant E. coli is 5% in the vaginal flora of pregnant women in some hospitals in France; this rate leads to reconsider first line antibiotic treatment and to switch cephalosporin with meropenem in neonates with confirmed gram negative bacilli or 3GC-resistant E. coli meningitis.