Retard de croissance intra-utérin : surveillance anténatale et critères de décision d’extraction fœtale

RésuméLe but de la surveillance anténatale d’un fœtus atteint de retard de croissance intra-utérin (RCIU) est d’identifier les fœtus à très haut risque, d’exercer sur eux une surveillance étroite et de prendre une décision appropriée d’extraction fœtale avant l’apparition d’une asphyxie in utero. Le terme et le poids de naissance sont des critères incontournables dans la décision d’extraction ou de non-extraction. Les examens pronostiques utilisés pour la surveillance du RCIU sont les mêmes que ceux utilisés dans les décisions d’extraction. Il s’agit de l’estimation de la croissance et de la vitalité fœtales à l’aide de l’échographie, de la mesure des dopplers fœtaux, et de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF). Il n’existe pas d’essai randomisé permettant de privilégier tel ou tel critère pour décider d’extraire un fœtus atteint de RCIU. La stratégie de surveillance et d’extraction repose par conséquent sur des éléments de physiopathologie et des séries non comparatives, d’une part, et sur l’expérience des auteurs, d’autre part. La question du moment de l’extraction avec l’utilisation d’un critère unique est complexe : quel est le seuil à utiliser et comment intégrer ce résultat aux autres examens ? Comment prendre en compte la variabilité individuelle importante de la séquence de la dégradation observable avec les différents examens dont nous disposons ? C’est volontairement qu’il n’y a pas d’arbre décisionnel en fonction du résultat de tel ou tel critère. Nous pensons que les décisions d’extraction fœtale doivent être discutées au cas par cas, en staff si le temps le permet, et toujours après information et discussion réunissant le couple, l’obstétricien et le néonatologiste.

SummaryThe purpose of prenatal monitoring of a fetus with intra-uterine growth restriction (IUGR) is identifying very-high-risk cases, monitoring these fetuses closely, and making an appropriate decision for fetal extraction if their condition worsens. It should be emphasized that term and birth weight are important criteria in making a decision for extraction or non-extraction. Prognostic tests used for monitoring IUGR are the same as those used in all extraction decisions. This includes fetus growth and vitality estimation using ultrasound, fetal Doppler measurement, and fetal heart rate recording. There is no randomized trial giving priority to one criterion to decide whether or not it is necessary to extract a fetus with IUGR. Therefore, monitoring strategies and the extraction decision described herein are based in part on pathophysiology and uncontrolled series, and on the authors’ experience. The question of timing the extraction using a single criterion is complex: what threshold should be used and how should it be integrated with other exams? How should one take into account the wide individual variability of the degradation sequence that can be observed with various tests at our disposal? Deliberately, there is no decision tree based on the result of different criteria in this chapter. We believe that fetal extraction decisions must be discussed case by case, collaboratively if time allows, and always after information and discussion involving the couple, the obstetrician, and the neonatologist.