Prise en charge de la détresse respiratoire sévère du nouveau-né : place du NO inhalé

RésuméUne détresse respiratoire sévère se définit par une hypoxémie et/ou une hypercapnie qui nécessite des besoins en O2 et ventilatoires élevés (FiO2 > 60 %, Pression moyenne > 15 cmH20). Elle traduit l’existence d’un shunt veino-artériel droite-gauche important, encore appelé admission veineuse. En période néonatale, le shunt peut être intra- et/ou extrapulmonaire. Le shunt extrapulmonaire est associé à une hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP). Les stratégies thérapeutiques pour traiter un shunt intrapulmonaire et un shunt extrapulmonaire diffèrent, voire s’opposent sur de nombreux points. Il est donc nécessaire de déterminer la composante dominante d’une hypoxémie pour optimiser la prise en charge. Elle se recherche par l’analyse de : 1) l’anamnèse ; 2) l’examen clinique ; 3) la radiographie de thorax ; et 4) l’échocardiographie.Il est essentiel de déterminer l’origine de l’hypoxémie pour adapter le traitement, parce que les stratégies thérapeutiques diffèrent en fonction de la localisation préférentielle du shunt. Ainsi, dans le cas d’un shunt intrapulmonaire, c’est une stratégie de recrutement alvéolaire qui est à privilégier, alors qu’un recrutement vasculaire est nécessaire pour traiter une HTAPP. Il convient de rechercher et prévenir les facteurs favorisant de l’HTAPP. Le NO inhalé est recommandé lorsqu’il existe une détresse respiratoire sévère par HTAPP, après avoir traité les facteurs favorisants (acidose, douleur et stress, et polyglobulie). Un volume pulmonaire adéquat est nécessaire à son efficacité -ni dérecrutement, ni surdistention- qu’il convient de traiter au préalable. Le NO inhalé ne représente qu’un élément de la stratégie globale de traitement des détresses respiratoires sévères.

SummarySevere respiratory failure results from large right to left shunting. In the newborn, both intrapulmonary and/or extrapulmonary shunting may cause severe respiratory failure. Right to left extrapulmonary shunting is associated with pulmonary hypertension (PPHN). Management depends on the main mechanism of the respiratory failure. Intrapulmonary shunting requires optimizing lung recrutment, whereas vascular recrutment is required to decrease extra-pulmonary shunting. Analysis of anamnesis, clinical examination, chest X-ray, and echocardiography allows distinguishing the mechanism of the respiratory failure. In case of PPHN, favorizing factors such as acidosis, stress, lung over distension, and polyglobuly should be treated. Inhaled NO is recommended in the treatment of PPHN after optimizing lung volume.