Efectos adversos en cirugía general. Análisis prospectivo de 13.950 pacientes consecutivos

ResumenIntroducciónLas cifras de efectos adversos (EA) en cirugía general varían según los diferentes autores y metodologías de recogida entre un 2 y un 30%. Diseñamos hace 6 años un sistema prospectivo de recogida de EA para cambiar la cultura de seguridad del paciente en nuestro servicio. Presentamos los resultados de este trabajo tras 6 años de seguimiento.Material y métodoRecogida prospectiva de los EA, secuelas y errores asistenciales en un servicio de cirugía de un hospital universitario. Análisis mediante revisor de cada incidente recogido. Los datos se recogen en una base de datos de acceso y consulta inmediata. Los resultados se exponen rutinariamente en sesiones de morbimortalidad del servicio.ResultadosUn total de 13.950 pacientes han sufrido 11.254 EA que han afectado a 5.142 de ellos (36,9% de los ingresos). Un total de 920 pacientes han presentado al menos un error asistencial (6,6% de los ingresos). Esto significa que el 6,6% de nuestros pacientes sufren EA evitables. La mortalidad global de nuestro servicio en estos 5 años es de 2,72% (380 exitus). En 180 casos un EA ha estado implicado en la mortalidad del paciente (1,29% de los ingresos). En 49 casos, esta mortalidad puede atribuirse a un EA evitable (0,35% de los ingresos). Tras 6 años se tiende a cada vez menor presentación de errores.ConclusionesLa recogida exhaustiva y prospectiva de EA cambia la cultura de seguridad del paciente en un servicio de cirugía y permite disminuir la incidencia de errores asistenciales.

IntroductionAdverse event (AE) rates in General Surgery vary, according to different authors and recording methods, between 2% and 30%. Six years ago we designed a prospective AE recording system to change patient safety culture in our Department. We present the results of this work after a 6 year follow-up.Material and methodThe AE, sequelae and health care errors in a University Hospital surgery department were recorded. An analysis of each incident recorded was performed by a reviewer. The data was entered into data base for rapid access and consultation. The results were routinely presented in Departmental morbidity-mortality sessions.ResultsA total of 13,950 patients had suffered 11,254 AE, which affected 5142 of them (36.9% of admissions). A total of 920 patients were subjected to at least one health care error (6.6% of admissions). This meant that 6.6% of our patients suffered an avoidable AE. The overall mortality at 5 years in our department was 2.72% (380 deaths). An adverse event was implicated in the death of the patient in 180 cases (1.29% of admissions). In 49 cases (0.35% of admissions), mortality could be attributed to an avoidable AE. After 6 years there tends to be an increasingly lower incidence of errors.ConclusionsThe exhaustive and prospective recording of AE leads to changes in patient safety culture in a Surgery Department and helps decrease the incidence of health care errors.