Traumatisme de l'urètre antérieur : diagnostic et traitement

RésuméLes lésions traumatiques de l'urètre antérieur sont peu fréquentes, surtout dues à des traumatismes fermés, et rarement associées à des fractures du bassin ou à des polytraumatismes mettant en jeu le pronostic vital. Les lésions par chute à califourchon sont les plus fréquentes, l'urètre bulbaire, fixé, étant alors écrasé ou comprimé contre le bord inférieur de la symphyse pubienne. Le diagnostic de lésion urétrale est facilement suspecté grâce aux circonstances de l'accident, à la présence d'une urétrorragie ou d'une hématurie initiale, d'éventuelles difficultés mictionnelles et/ou d'hématome pénien, scrotal ou périnéoscrotal. Il doit toujours être confirmé et précisé par une urétrographie rétrograde, réalisée soit immédiatement, soit après quelques jours. Le traitement initial est la pose d'un cathéter vésical sus-pubien, si possible avant toute tentative de cathétérisme urétral ou même de miction. Les contusions urétrales ne nécessitent que la dérivation urinaire ou une sonde urétrale pendant quelques jours et guérissent habituellement sans séquelle. Le traitement des ruptures partielles et surtout totales reste controversé : dérivation sus-pubienne seule et traitement à distance, endoscopique ou chirurgical ouvert de la sténose urétrale qui se constitue dans la grande majorité des cas, et même toujours après rupture totale ; réalignement « urétroscopique » précoce et cathétérisme urétral prolongé (de 4 à 8 semaines selon la lésion), pour les ruptures partielles, plus discutable pour les ruptures totales ; urétrorraphie chirurgicale différée de quelques jours, attitude plutôt européenne et en particulier française pour les ruptures totales. Les traumatismes ouverts de l'urètre antérieur et les lésions urétrales associées à des fractures de verge (faux pas du coït) réclament une exploration chirurgicale et si possible une réparation immédiate. Après rupture de l'urètre antérieur, la principale séquelle est la sténose urétrale requérant très souvent un traitement chirurgical (urétrotomie interne endoscopique en cas de sténose courte, urétroplastie par lambeau pédiculé ou greffe libre en cas de sténose plus longue).

Injuries to anterior urethra are uncommon, mainly due to blunt trauma, and rarely associated with pelvic fractures or life threatening multiple lesions. Straddle type injury is the most frequent lesion, in which the immobile bulbar urethra is crushed or compressed on the inferior surface to the pubic symphysis. Diagnosis of urethral injury is easy, suspected due to trauma circumstances, presence of urethrorragy or initial hematuria, and eventually difficult micturition and penile scrotal for perineoscrotal hematoma. It should always be confirmed and classified by retrograde urethrogram, realized either immediately or after a few days. Initial acute management is suprapubic systostomy, if possible before any attempt of urethral catheterization or miction. Urethral contusions only require this urinary diversion or urethral catheter for a few days and usually heal without any sequelae. Management of partial and complete disruptions remains controversial: suprapubic diversion only and secondary endoscopic or open surgical repair of the urethral stricture that occurs in the great majority of the cases (always after complete disruption), early endoscopic realignment and prolonged urethral catheterization (4 for 8 weeks according to the lesion), in partial disruptions, more controversial in complete disruptions; delayed (after a few days) open surgical repair (urethrorraphy) that is the preferred European and French attitude for complete disruptions. Penetrating anterior urethral trauma and urethral lesions associated with penile fracture require immediate surgical exploration and repair if possible. After anterior urethral disruption, the main morbidity is urethral stricture very often requiring surgical treatment (visual urethrotomy if the structure is short, end to end spatulated urethrorraphy, flap or graft urethroplasty if longer).