Radiothérapie conformationnelle du cancer de la prostate : technique et résultats

RésuméLa radiothérapie du cancer de la prostate ne se conçoit plus actuellement que conformationnelle. Elle consiste en un repérage de la prostate par scanner et une adaptation la plus précise possible des faisceaux d'irradiation au volume-cible. Elle nécessite une succession d'étapes techniques dont la réalisation correcte de chacune conditionne la qualité de l'ensemble. Cette technique a montré qu'elle était mieux tolérée que la radiothérapie conventionnelle, avec significativement moins d'effets secondaires, en particulier rectaux. Elle autorise une augmentation des doses délivrées à la prostate, jusqu'à une valeur de 80 Gy. Ce seuil de 80 Gy sera probablement dépassé par la radiothérapie en modulation d'intensité. Le bénéfice de ces doses élevées a pu être mis en évidence par d'importantes études rétrospectives et des études prospectives d'escalade de doses. Deux essais randomisés publiés sont également en faveur des doses élevées ; plusieurs autres sont en cours. L'intérêt de ces doses élevées apparaît maintenant démontré pour les patients des groupes intermédiaires. Il est discuté pour les patients de faible risque ou bien ceux qui sont traités en association avec l'hormonothérapie. La principale toxicité observée est rectale ; des contraintes volumétriques ont été progressivement mises en évidence et devraient permettre dans l'avenir de diminuer encore cette toxicité. Grâce aux progrès réalisés par cette technique conformationnelle, les résultats obtenus deviennent similaires en termes de contrôle de la maladie à ceux de la chirurgie, comme l'ont montré plusieurs séries comparatives. La radiothérapie est donc actuellement devenue une réelle alternative à la chirurgie qui doit être proposée à tout patient porteur d'un cancer de prostate.

A number of retrospective and prospective studies have demonstrated that radiotherapy of prostate cancer must be actually conformal. Three-dimensional (3D) treatment planning consists in an as accurate as possible definition of target-volume, usually by CT-scan, and design of radiation fields shaped to this target-volume. Several steps are required, each step being important for the overall quality of the treatment. Conformal radiotherapy is better tolerated than conventional irradiation, with significantly less rectal toxicity. It allows dose-escalation up to 80 Gy. It is now possible to go beyond this dose with intensity-modulated radiotherapy. The benefit of these high doses was demonstrated by some large retrospective studies and some prospective dose-escalation trials. Several randomized trials are in progress, preliminary results of two of them have been published, both showing an improvement in disease control with the higher doses. The advantage of higher doses is clearly evident for patients in the intermediate prognostic group, but is still discussed for patients with a low risk tumour or treated in combination with hormone therapy. Late proctitis is the main toxicity of these high doses. Some volume constraints have been defined during the last years and will allow a decrease of the rate of rectal toxicity. Because of these technological improvements, results of radiation therapy are now similar to those of surgery: no direct comparison with a randomized trial is available, but large comparative studies show that long-term disease control are identical with both techniques. Radiation therapy must be proposed to all patients with a prostate carcinoma as an alternative to surgery.