Place de la néphrectomie dans la prise en charge des cancers du rein métastatiques

RésuméLe cancer du rein métastatique est une affection toujours redoutable, mais hétérogène. Cette situation regroupe des populations ayant des survies médianes de quelques mois à plusieurs années. Si la découverte au stade métastatique est peu fréquente, elle pose la question de l'intérêt de la néphrectomie première chez ces patients. Ce sujet a été longtemps débattu. Il avait été avancé que la chirurgie pouvait entraîner la régression spontanée de métastases et qu'elle évitait l'apparition des complications locales (hématurie, douleurs, etc.). Il est actuellement admis que ce geste systématique n'est pas nécessaire du fait de l'existence d'alternatives souvent fiables à la chirurgie palliative et du caractère exceptionnel de la régression des métastases en postopératoire. La place de la néphrectomie palliative première avant immunothérapie a été précisée par deux essais prospectifs randomisés récents. On considère maintenant que la néphrectomie première avant immunothérapie prolonge la survie des patients opérés, avec un gain de survie globale de l'ordre de 30 % au sein d'équipes entraînées. Mais cette attitude ne concerne qu'une population très sélectionnée : patients en bon état général (ECOG 0 ou 1) ; chirurgie macroscopiquement complète possible ; absence de thrombus cave sus-hépatique ; patient apte à recevoir une immunothérapie. Plusieurs questions restent encore non résolues, comme le type de curage à réaliser lors de la néphrectomie, son impact réel sur la survie. De même, la définition de patients « aptes » à recevoir une immunothérapie doit probablement être revue en fonction des résultats récents de l'étude Perci Quatro. Il faudrait probablement plutôt parler de patients devant tirer un bénéfice de cette immunothérapie (comme la population du « bon pronostic » du CRECY). Enfin, le développement actuel de nouveaux médicaments ciblés sur les voies antiangiogéniques pourrait conduire à revoir cette attitude dans le futur.

Metastatic kidney cancer is still a devastating disease but it represents a very heterogeneous situation. Some patients will have a median survival limited to some months, while others will live several years. If the initial diagnosis of kidney cancer at metastatic stage is quite uncommon, it raises the question of whether or not performing initial nephrectomy. The point was long debated as it was suggested that initial nephrectomy could result in a spontaneous metastase regression and protect against local complications (hematuria, local pain,…). Today, nephrectomy must not be systematic, as effective alternative treatments are often available. Furthermore spontaneous postoperative metastasis regression is unusual. Two recent prospective randomized trials clarified the impact of initial nephrectomy. It is now accepted that initial surgery prior to systemic immunotherapy results in 30% survival benefit. However this procedure should only be considered for highly selected cases: patients in otherwise good condition (ECOG 0-1), macroscopically complete local resection, no supra-hepatic caval thrombus, and patients suitable for systemic immunotherapy treatment. Several questions remain unanswered, such as lymph node dissection to be performed, and its real survival impact. Furthermore the definition of “suitable” patients for immunotherapy has to be clarified, based on the recent results from the Percy Quatro study. It would probably be more effective to consider only patients with an expected good survival benefit using immunotherapy, such as those classified as “good prognosis” based on the CRECY criteria. Finally the development of new drugs, targeting mainly the angiogenic pathway may lead to different future indications in this setting.