Vessies neurologiques de l'enfant : approche diagnostique et thérapeutique

RésuméLe diagnostic de vessie neurologique peut être évident en cas de pathologie congénitale de type myéloméningocèle, mais beaucoup plus difficile en cas de dysraphisme occulte ou d'étiologie médicale. Un examen clinique minutieux et des explorations urodynamiques sont souvent obligatoires pour le diagnostic et le traitement de ces patients, car les corrélations anatomocliniques sont pauvres. Si la fuite urinaire est le symptôme le plus apparent et celui qui conduit souvent la thérapeutique, la préservation de l'appareil urinaire supérieur est le principal but du chirurgien pédiatre. L'histoire naturelle de la vessie neurologique conduit à une destruction du détrusor, une paralysie du trigone, une dyssynergie vésicosphinctérienne et est en fait une véritable uropathie obstructive. La fuite urinaire doit être intégrée dans le contexte global de la fonction vésicale, de façon à caractériser le type d'incontinence urinaire. La miction idéale est volontaire, complète et ne peut se concevoir que s'il existe une synergie d'action entre un réservoir vésical de bonne capacité, une compliance normale et des résistances sphinctériennes suffisantes. La continence est alors obtenue en réalisant un équilibre entre ces différentes fonctions et l'association d'un traitement médical et chirurgical est le plus souvent nécessaire. Le cathétérisme intermittent est la clef pour obtenir dans la plupart des cas une évacuation complète de la vessie, et par là même une protection de l'appareil urinaire supérieur. L'augmentation de la capacité vésicale traitée au départ par anticholinergiques est le plus souvent obtenue par une cystoplastie d'agrandissement. L'augmentation des résistances sphinctériennes nécessite, elle, une reconstruction chirurgicale dans la majorité des cas associée chez certains à une suspension du col vésical, à un sphincter artificiel ou des injections endoscopiques. Toutes ces techniques tiennent compte du sexe du patient, de son âge et de son environnement social mais doivent être intégrées aussi dans une prise en charge plus complète car ces patients présentent très souvent des troubles orthopédiques, digestifs et sexuels. Le but ultime étant d'obtenir pour ces patients une vie sociale la plus acceptable possible.

The diagnosis of neurogenic bladder can be easy in myelomeningocele and much more difficult in occult dysraphia or medical etiologies. Careful clinical examinations and urodynamic investigations are mandatory for the diagnosis and the follow up of affected patients. Clinico-anatomical correlations are poor. If urinary leak is the first apparent symptom, preservation of the upper urinary tract is the main goal of the surgeon. If natural history of the neurogenic bladder is destruction of the detrusor and paralysis of the trigona, obstructive uropathy is the main physiological concern. Urinary leak must be integrated in the global context of the bladder function in order to determine urinary incontinence type. Ideal micturition is voluntary, must be complete, and needs the synergistic action of a reservoir with a good capacity, a normal compliance, and adequate sphincter outlet resistances. Continence is obtained by balancing these functions, and associating medical treatment and surgery is necessary. Bladder intermittent catheterization is the clue to obtain in most of the cases complete evacuation of the bladder and protection of the upper urinary tract. Increasing bladder capacity is achieved more often by augmentation cystoplasty (colon, ileus, stomach and ureter can be used). Autoplasty at the beginning, artificial tissue engineering will be the future. Augmentation of the bladder outlet resistances need surgical reconstruction (young dees, Pipi-salles procedures…) or uretral and bladder neck suspensions, artificial urinary sphincters, endoscopic injections of bulking agents. All these techniques can be proposed and combined according to the patient's gender, age and social environment. Continent cystostomy allows obtaining continence in difficult cases and after unsuccessful surgery of the bladder neck. Other techniques are under evaluation and sacral neuromodulation give at the moment some promising results. Managing neurogenic bladder must not be considered only in urological terms: orthopedic troubles, digestive and sexual disorders must not be forgotten in order to obtain at least an “acceptable social life”.