How far should partial nephrectomy be extended for renal cell carcinoma?

frRésumé La chirurgie conservatrice rénale pour tumeur est indiquée de façon maintenant consensuelle pour des indications impératives, relatives et électives (tumeur < 4 cm avec rein controlatéral sain). Les résultats carcinologiques mettent en évidence des taux de survie à 10 ans de 90 à 100 % et des taux de récidive de 0 à 3 %. Les techniques opératoires s'améliorent et les taux de complications diminuent avec l'expérience.Il est maintenant admis que l'épaisseur de la marge n'a pas une réelle importance pourvu qu'elle soit négative même si la recoupe affleure la capsule tumorale. Enfin la multifocalité, souvent évoquée, n'est pas un argument contre la chirurgie conservatrice. Les limites classiquement admises à la chirurgie conservatrice sont la taille et la localisation tumorale. Pourtant il n'y a pas de différence statistiquement significative dans les taux de survie et de récidive entre les tumeurs T1a (< 4 cm) et T1b (4–7 cm) même si le risque d'atteinte de la graisse sinusale augmente proportionnellement avec la taille. Enfin l'exérèse des tumeurs pré-sinusales ou sinusales est possible sans augmentation du risque carcinologique mais avec un risque de complications chirurgicales accru.Le risque de dégradation de la fonction rénale en cas de néphrectomie élargie est maintenant bien documenté.La laparoscopie qui devient le traitement de référence pour la néphrectomie élargie reste réservée pour la chirurgie conservatrice à des tumeurs < 3–4 cm exophytique en raison de difficultés techniques d'exérèse et d'hémostase. Si la chirurgie conservatrice est maintenant admise, une extension de ses indications à des tumeurs > 4 cm ou de localisation intra parenchymateuse est supportée par des arguments réels qui demandent à être confirmés. La limite reste la faisabilité chirurgicale.

Conservative renal surgery for cancer has now achieved consensus for imperative, relative, and elective indications (tumor < 4 cm with healthy contralateral kidney). The results show 90%–100% 10-year survival rates and 0%–3% recurrence rates. Surgical techniques are improving and complication rates are decreasing with experience.It is now recognized that margin thickness has no real significance provided that it is negative, even if excision is flush with the tumor capsule. Finally, the frequently cited multifocal lesions are no longer an argument against conservative surgery. The usual limitations of conservative surgery are the size and location of the tumor. Nevertheless, there is no statistically significant difference in the survival and recurrence rates between T1 a (<4 cm) and T1 b (4-7 cm) tumors, even if the risk of renal sinus fat tissue involvement increases proportionally with tumor size. Finally, resectiog tumors of the renal sinus is possible without adding to the risk of metastasis but increases the risk of surgical complications.The risk of deteriorated renal function with radical nephrectomy is now well documented. Laparoscopy, which has become the reference treatment mode for radical nephrectomy, remains reserved for conservative surgery for exophytic tumors less than 3–4 cm because of the technical difficulties involved in resection and hemostasis.Although conservative surgery is now recognized, extending its indications to tumors greater than 4 cm or in cases of parenchymatous location is supported by real arguments that need to be confirmed. The limit remains the surgical feasibility.