Trattamento conservativo dei tumori delle vie urinarie

Il carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore è una malattia rara il cui trattamento di riferimento resta la nefroureterectomia totale (NUT) con l'exeresi di una flangia vescicale. Questa modalità terapeutica, tuttavia, comporta una significativa riduzione dei nefroni. Il trattamento conservativo può essere considerato in caso di necessità per i pazienti per i quali la NUT porterebbe alla dialisi o per quelli la cui lesione (non infiltrante, di basso grado e piccola) avrebbe una buona prognosi, soggetta a una stretta vigilanza. La valutazione prima della terapia comprende l'esecuzione di un'ureterorenoscopia flessibile diagnostica con biopsie in situ della lesione per confermare la diagnosi e per perfezionare la caratterizzazione della lesione. Diverse opzioni di trattamento conservativo sono possibili a seconda della localizzazione del tumore, dell'esperienza del chirurgo e della tecnologia disponibile nella struttura. La chirurgia a cielo aperto e laparoscopica delle lesioni uroteliali del tratto urinario superiore è riservata alle lesioni ureterali. La scelta dell'approccio si basa sulle abitudini del chirurgo. Il rischio di recidiva dallo stesso lato è stimato tra il 10% e il 20 %. Il trattamento endoscopico con ureterorenoscopia flessibile e fotovaporizzazione laser è adatto a tutte le localizzazioni tumorali al di fuori dei rari casi di tumori dei calici inferiori, a volte inaccessibili. Questi ultimi possono essere presi in carico con un trattamento di endoscopia percutanea, tecnica riservata ai centri tecnici esperti. Queste modalità di trattamento endoscopico sono gravate da un tasso di recidiva locale e vescicale più importante, che impone ai pazienti un ritmo di monitoraggio sostenuto. Le instillazioni intracavitarie di Ameticina® o di BCG-terapia sono proposte da alcune equipe come adiuvanti dei trattamenti endoscopici per limitare il rischio di recidiva. Tuttavia, le prove della loro efficacia e la loro standardizzazione sono da definire. A oggi, non ci sono dati comparativi sufficienti che permettano di affermare l'equivalenza dei trattamenti conservativi con il trattamento di riferimento. Ciò implica che essi siano realizzati in centri di riferimento e proposti a pazienti selezionati. Se la ripetizione del trattamento conservativo rimane un'opzione in caso di recidiva, il ricorso alla nefrouretectomia è da considerare come trattamento di prima istanza in caso di lesione di alto grado.