Comité de retour d'expérience (CREX) d'une pharmacie à usage intérieur : bilan de fonctionnement et suivi du devenir des actions correctives

RésuméIntroductionLe comité de retour d'expérience (CREX) est une démarche collective permettant d'analyser des évènements indésirables (EI). Un CREX a été mis en place à la pharmacie à usage intérieur de notre centre hospitalier universitaire depuis 2008. Devant la réapparition d'EI déjà traités en CREX, un bilan d'activité ainsi qu'un suivi des actions correctives (AC) sur le long terme est nécessaire.Matériel et méthodesUne étude rétrospective a été réalisée à partir des déclarations des EI de l'année 2012 et 2013.RésultatsAu total, 324 EI ont été déclarés dont 22 ont été choisis en CREX. Suite à leur analyse, 112 AC ont été sélectionnées et 60 % d'entre elles ont été appliquées le mois suivant. Au moment de l'étude, 70 % des AC étaient encore effectives. Soixante-huit pour cent des EI analysés en CREX ont fait l'objet d'une nouvelle déclaration d'EI similaire par la suite malgré la mise en place de 74 % des AC proposées.DiscussionLe pourcentage d'AC appliquées le mois suivant leur sélection met en évidence leur faisabilité à court terme. Leur application au long terme est encourageante mais le taux de déclarations d'EI déjà traités en CREX doit nous interroger sur l'efficacité des AC choisies.ConclusionIl sera préférable de se limiter à une ou deux AC associées à la rédaction de documents, afin de faciliter leur application.

SummaryIntroductionAn Experience Feedback Committee (EFC) is a team approach to analyzing adverse events (AEs). An EFC has been implemented in the Pharmacy Department of our University Hospital since 2008. Due to reoccurrence of AEs already analyzed in the EFC, a progress report and long-term follow-up review of corrective actions (CAs) are necessary.Materials and methodsA retrospective study was conducted based on AE reports for the period 2012-13.ResultsDuring the study period, 324 AEs were reported, and analyzed in 22 EFCs. Following analysis, 112 CAs were selected, 60% of which were implemented the following month; at the time of study, 70% were still effective. Sixty-eight percent of AEs analyzed in EFC were subsequently reported again, despite 74% of proposed CAs being implemented.DiscussionThe percentage of CAs implemented within 1 month of the EFC meeting demonstrates short-term feasibility. Longer-term application is encouraging, but the rate of AEs similar to those already analyzed in EFC casts doubt on the effectiveness of the CAs that were chosen.ConclusionIt would be preferable to limit the number of CAs to one or two, with written reports to facilitate application.