Qualität der hausärztlichen Diagnosedokumentation in Patientenakten - Eine Analyse am Beispiel von Schilddrüsenerkrankungen

ZusammenfassungHintergrundUm die Versorgungssituation der Versicherten im deutschen Gesundheitswesen beurteilen zu können, bieten Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein großes Potential, zum Beispiel für Morbiditätsschätzungen. Da es sich bei GKV-Routinedaten primär um ärztliche Abrechnungsdaten handelt, muss deren Validität - auch im Hinblick auf eine Nutzbarkeit für Sekundäranalysen - kritisch hinterfragt werden. Das Ziel der vorliegenden Arbeit bestand in der Analyse der Qualität der hausärztlichen Diagnosedokumentation in Patientenakten von Hausarztpraxen am Beispiel von Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, um eine Anwendbarkeit für Morbiditätsschätzungen zu prüfen.MethodenIm Rahmen der Pilotstudie „Multimedikation und ihre Folgen für die hausärztliche Patientenversorgung in Sachsen“ wurden die Krankenakten von 548 Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen aus sechs Dresdner Hausarztpraxen analysiert. Um die Abweichung der Diagnosedokumentation von der tatsächlichen Versorgung zu überprüfen, erfolgte ein Kongruenzabgleich der Arzneimittelverordnungen von Schilddrüsenmedikationen als Indikator für die tatsächliche Patientenversorgung mit den Schilddrüsendiagnosen in den Krankenakten. Prädiktoren für eine eingeschränkte Diagnosedokumentation von Schilddrüsenerkrankungen wurden mithilfe einer logistischen Regression eruiert.ErgebnisseDer Anteil unzureichend dokumentierter Schilddrüsendiagnosen gemessen an der Anzahl der einbezogenen Schilddrüsenpatienten betrug 26,8% (n = 147). Die Anteile nicht (1,1-35,8%), unpräzise (4,6-22,3%) oder unspezifisch dokumentierter (14,9-73,8%) Schilddrüsendiagnosen waren in den untersuchten Hausarztpraxen mit unterschiedlicher Häufigkeit zu beobachten. Aufgrund nicht dokumentierter Schilddrüsenerkrankungen lag die korrigierte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen für alle Praxen zusammengefasst um 5,5 Prozentpunkte höher als die ursprünglich dokumentierte Krankheitshäufigkeit (29,7 statt 24,2%). Eine hohe Anzahl verordneter Dauermedikamente war ein signifikanter Prädiktor für eine unzureichende Dokumentation von Schilddrüsenerkrankungen (für 5-8 Dauermedikamente OR = 2,4/p < 0,001; für 9-12 OR = 4,0/p < 0,001; für 13-20 OR = 7,4/p < 0,001).SchlussfolgerungenAufgrund der eingeschränkten Datenqualität hausärztlicher Abrechnungsdiagnosen zum Zweck von Morbiditätsschätzungen sollten hausärztliche Diagnoseangaben in GKV-Routinedaten einer regelmäßigen internen und externen Diagnosevalidierung unterzogen werden. Zusätzliche fallbezogene Gespräche mit den dokumentierenden Ärzten würden die Validität der Daten wesentlich erhöhen. Intelligente E-Tools bei der elektronischen Patientendokumentation könnten die hausärztliche Dokumentationsqualität ebenfalls verbessern.

BackgroundRoutine data of statutory health insurance (SHI) provide a great potential for evaluating the healthcare situation in Germany by providing, e. g., morbidity estimates. In the context of secondary data, analyses based on insurance data were conducted using the outpatient medical billing diagnosis. If, however, medical billing data, which are collected for this primary purpose, are the only source of these morbidity estimates, a limited validity of outpatient medical diagnostic data will have to be assumed or validity will have to be assured. This investigation aimed to analyse the quality of family practitioners' documentation regarding diagnostic data in patients with thyroid disease based on medical records for billing purposes.MethodsAs part of the pilot study General practitioners' Views on Polypharmacy and its Consequences for Patient Health Care, the medical records of 548 multi-morbid patients with thyroid disease from six general practices in Dresden, Saxony, were analysed with respect to the congruence of prescriptions of thyroid medication and associated thyroid diagnosis. Logistic regression was used to investigate predictors of limited diagnostic data of thyroid disease.ResultsThere was insufficient documentation of thyroid diagnoses in 26.8% (n = 147) of the included patients diagnosed with or treated for thyroid disease. The proportion of undocumented (1.1 to 35.8%), imprecise (4.6 to 22.3%) and non-specific documented (14.9 to 73.8%) thyroid diagnoses varied in all general practices. Due to undocumented thyroid disease, the corrected prevalence of thyroid diseases summarised for all practices was 5.5 percentage points higher than the originally documented prevalence (29.7 instead of 24.2%). An increasing number of prescribed drugs was a significant predictor for inadequate documentation of thyroid disease (for 5 to 8 routinely taken medications: OR = 2.4/p < 0.001; for 9 to 12: OR = 4.0/p < 0.001; for 13 to 20: OR = 7.4/p < 0.001).ConclusionsDue to the limited data quality of outpatient medical billing diagnoses as a basis for morbidity estimates, GPs' diagnostic data should be subjected to regular internal and external diagnostic validation in SHI routine data. Additional case-related interviews with documenting GPs would significantly increase data validity. Also, intelligent e-tools supporting electronic patient documentation could be helpful to improve the quality of primary care documentation.