La télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques au domicile. 1) Les enseignements des grandes études internationales

RésuméLa télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques au domicile est une application majeure de la télémédecine. De nombreux projets sont à l’étude dans la plupart des pays développés, dans le but d’obtenir une meilleure efficience des soins, notamment en prévenant les hospitalisations évitables. Le Système de santé publique dédié aux vétérans américains (Veterans Health Administration ou VHA) utilise un programme de télémédecine (Care Coordination Home Telehealth ou CCHT) depuis le début des années 2000. Le VHA a publié régulièrement ses résultats. L’organisation utilisée repose en priorité sur les méthodes du self-management et du quantified-self avec l’utilisation d’un centre de télésurveillance interactive (Interactive Voice Response). Le programme CCHT dans sa partie telehealth a bénéficié en 10 ans de plus de 24 000 patients et a montré au plan médico-économique une baisse de la consommation des ressources hospitalières de 25 % en nombre de jours et de 17 % en dépenses financières. L’essai Whole System Demonstrator ou WSD conduit au Royaume Uni en 2008 et 2009 est la plus grande étude contrôlée et randomisée jamais réalisée à ce jour (5830 patients répartis dans 3 régions anglaises). Elle a l’originalité d’intégrer une télésurveillance active des soins sanitaires (telehealth), 5 jours sur 7, chez des patients atteints de diabète, d’insuffisance cardiaque et de maladie pulmonaire chronique obstructive, et une télésurveillance sociale passive (telecare), 24 h/24, 7 jours sur 7 chez des personnes relevant des critères du National Health Service pour les soins sociaux. Les principaux résultats de WSD ont fait l’objet de 8 publications entre 2011 et fin 2013, lesquelles ont apporté des réponses aux cinq questions posées initialement par les auteurs de l’étude. La première question concernait l’usage des biens et des services de santé, notamment hospitaliers, par les patients qui bénéficiaient pendant 12 mois d’une télésurveillance sanitaire et/ou la télésurveillance sociale : l’étude a montré l’absence d’impact sur cette consommation. La deuxième question concernait l’efficacité clinique en termes d’amélioration de la morbi-mortalité, de la qualité de vie, du bien-être : l’étude a montré une faible réduction de la mortalité dans le groupe telehealth et quelques bénéfices sur le bien-être dans le groupe telecare. La troisième question concernait les conséquences économiques de l’usage global de telehealth et telecare, c’est-à-dire le rapport coût/efficacité et coût/utilité : l’étude a montré une augmentation des dépenses dans le groupe telehealth avec un Quality Adjusted Life Year (QALY) non favorable. La quatrième question concernait le vécu des patients et des professionnels de santé au cours de l’étude WSD : de légers bénéfices étaient montrés dans le groupe telecare alors que les professionnels de santé médicaux et non médicaux n’ont pas observé d’impact significatif sur leurs pratiques usuelles lors de la période telehealth. Enfin, la cinquième question concernait la prestation des services de santé et l’impact sur l’organisation : l’étude WSD a été jugée trop rigoureuse dans sa conduite pour avoir un impact sur les usages du terrain et trop innovante en matière organisationnelle pour que l’usage intégré de telehealth et de telecare puisse devenir une organisation pérenne. Des enseignements sont tirés de ces deux grandes études pour les déploiements futurs.

SummaryThe home telemonitoring (HTM) of patients with chronic diseases is a major application of telemedicine. Many projects are under consideration in most developed countries, in order to achieve better efficiency of care and prevent avoidable hospitalizations. The public health system dedicated to American veterans (Veterans Health Administration or VHA) has implemented a telemedicine program (Care Coordination Home Telehealth or CCHT) since the beginning of the 2000s. The VHA has regularly published its results. Its organization relies primarily on methods of self-management and quantified-self with the use of an interactive remote monitoring center (Interactive Voice Response). The telehealth part of the CCHT program has treated more than 24,000 patients over 10 years and showed significant medico-economic results such as a decrease in hospital utilization from 25 % in terms of number of days and 17 % in financial expenses. The Whole System Demonstrator or WSD was carried out in the United Kingdom from June 2008 to October 2009. It is the largest randomized, controlled study conducted to date (5830 patients divided over three British regions). It is unique in its integration of active monitoring of medical care (telehealth), five days a week, of patients with diabetes, congestive heart failure and chronic obstructive pulmonary disease, and passive social monitoring (telecare), 24 hours a day, 7 days a week of persons falling within the criteria of the National Health Service for social care. The main results of the WSD were the subject of eight international publications between 2011 and the end of 2013, which gave answers to the five questions raised initially by the authors’ study. The first question concerned the use of goods and hospital health services in particular by patients receiving 12 months of health monitoring and/or social monitoring: the study showed no impact on consumption. The second issue concerned the clinical effectiveness in terms of improvement of morbidity-mortality, quality of life, and well-being: the study showed a small reduction of mortality in the telehealth group and some benefits on well-being in the telecare group. The third issue concerned the economic results of the global use of telehealth and telecare, i.e. the ratio cost/effectiveness and cost/benefit: the study showed an increase in expenditure in telehealth with an unfavorable Quality Adjusted Life Year (QALY). The fourth issue concerned the experiences of patients and professionals of health during the period of the WSD study: small profits were shown in the telecare group while medical and non-medical health professionals have not observed significant impact on their normal practices during the telehealth period. Finally, the fifth question related to the provision of health services and the impact on care organization: the WSD study was considered too rigorous in its conduct to have an impact on the uses of health professionals and too innovative in organizational matters so that the integrated use of telehealth and telecare may become permanent. Lessons can be drawn from these two major studies for future deployments.