No 344-Salpingectomie opportuniste et autres méthodes pour réduire le risque de cancer de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine dans la population générale

RésuméObjectifLa présente directive clinique examine les avantages potentiels de la salpingectomie opportuniste pour prévenir le développement du cancer séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine à la lumière de données probantes actuelles selon lesquelles ce type de cancer prendrait naissance dans la trompe de Fallope.Utilisateurs ciblesGynécologues, obstétriciens, médecins de famille, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, résidents et fournisseurs de soins de santé.Population cibleFemmes adultes (18 ans et plus) :
- qui n'auront plus d'enfants;
- qui subiront une intervention chirurgicale comme une hystérectomie ou une stérilisation permanente et qui prévoient conserver leurs ovaires.OptionsLes femmes envisageant une hystérectomie et souhaitant conserver leurs ovaires conservent généralement aussi leurs trompes de Fallope. De plus, celles qui subissent une chirurgie de stérilisation permanente subissent habituellement aussi une ligature des trompes selon des méthodes variées plutôt qu'un retrait chirurgical complet des trompes.RésultatsLes sections « Données probantes appuyant l'hypothèse selon laquelle les CSGE prendraient naissance dans la trompe de Fallope » et « Articles récents sur les répercussions et la sûreté de la salpingectomie opportuniste » reposent sur des études pertinentes rédigées en anglais, qui ont été repérées dans PubMed, Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews à l'aide des termes suivants, seuls ou combinés : high grade serous cancers ovary, fallopian tube, peritoneum, opportunistic salpingectomy, epithelial ovarian cancers, origin, tubal carcinoma in situ, BRCA mutation, prophylactic salpingectomy, inflammation, clear cell et endometrioid. La recherche initiale a été menée en mars 2015, et une dernière recherche a été effectuée en mars 2016. Dans l'ordre, les données probantes pertinentes ont été tirées de méta-analyses, de revues de la littérature, de directives, d'essais cliniques randomisés, d'études de cohorte prospectives, d'études d'observation, de revues non systématiques, d'études de série de cas ainsi que de rapports. Au total, 458 études ont été repérées, et 56 ont été retenues pour la présente directive. Pour la section « Autres facteurs influant sur le risque de développer un cancer de ″l'ovaire″ », une recherche générale a été effectuée dans Medline à partir des termes ovarian neoplasm et prevention. Ont été inclus dans cette recherche des articles rédigés entre décembre 2005 et mars 2016. Les méta-analyses ont été privilégiées lorsque possible. Des recherches supplémentaires ont également été menées pour chaque sous-descripteurs (p. ex., ovarian neoplasm et tubal ligation). D'autres articles pertinents ont été ciblés au moyen d'une vérification des références des revues de la littérature retenues. Les termes ovarian neoplasm et prevention ont permis de repérer 10 méta-analyses; les termes ovarian neoplasm et tubal ligation, 4 méta-analyses.Méthodes de validationLe contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont examiné le contenu et soumis des commentaires, puis le Conseil d'administration de la SOGC a approuvé la version finale avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée à partir des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau 1). L'interprétation des recommandations solides et conditionnelles est décrite dans le tableau 2. Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande.Avantages, inconvénients et coûtsL'ajout d'une salpingectomie opportuniste à une hystérectomie ou à une procédure de stérilisation permanente prévue n'a pas entraîné une augmentation des taux de réadmission à l'hôpital (RC : 0,91; IC à 95 % : 0,75-1, 10 et RC : 0,8; IC à 95 % : 0,56-1,21, respectivement) ou de transfusion sanguine (RC : 0,86; IC à 95 % : 0,67-1,10 et RC : 0,75; IC à 95 % : 0,32-1,73, respectivement), mais il a entraîné une hausse de la durée des opérations (de 16 minutes et de 10 minutes, respectivement) selon une étude rétrospective portant sur 43 931 femmes. Le risque de subir des interventions répétées pour une pathologie tubaire chez les femmes ayant conservé leurs trompes de Fallope après une hystérectomie était au moins deux fois plus élevé (RC : 2,13; IC à 95 % : 1,88-2,42, selon une étude fondée sur une population de 170 000 femmes). Selon des experts, si les gynécologues généralistes envisageaient systématiquement de retirer les trompes de Fallope lors d'une hystérectomie ou d'une procédure de stérilisation et d'aiguiller toutes les patientes aux prises avec un CSGE vers une consultation en oncologie génétique et un dépistage génétique, le taux de CSGE pourrait diminuer de 40 % au cours des 20 prochaines années.Mise à jour de directives cliniquesUne revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de cinq ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement.ParrainsLa présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources financées par la Société de gynéco-oncologie du Canada et la SOGC.Déclarations sommaires1.Les cancers séreux de grade élevé de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine (cancer primitif) représentent environ 70 % de tous les cancers épithéliaux. Ils diffèrent des autres cancers de ce type sur le plan de leur tableau clinique, de leur stade le plus fréquent, de leur réponse aux traitements, de leur pronostic global et de leur taux de récurrence (haute).2.Les cancers de la trompe de Fallope, que l'on croyait très rares par le passé, sont des cancers séreux de grade élevé dans environ 90 % des cas et sont associés à des lésions précurseures (carcinomes séreux intraépithéliaux tubaires); des lésions précurseures n'ont pas été détectées sur la surface épithéliale ovarienne (haute).3.La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique a modifié en 2014 son système de stadation des cancers séreux de grade élevé afin de combiner l'ovaire, la trompe de Fallope et le péritoine (cancer primitif) comme sites primaires de la maladie, ce qui reflète la difficulté de bien cibler l'origine de ce type de cancer (haute).4.Une salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique peut réduire le risque de cancers séreux de grade élevé de 80 à 90 % chez les porteuses de mutations des gènes du cancer du sein (haute).5.On trouve des carcinomes séreux intraépithéliaux tubaires dans 5 à 6 % des trompes de Fallope retirées de femmes présentant des mutations des gènes du cancer du sein ayant subi une salpingo-ovariectomie prophylactique (haute).6.Les carcinomes séreux intraépithéliaux tubaires sont le plus souvent observés dans la fimbria à l'extrémité des trompes de Fallope et présentent des mutations du gène p53 identiques à celles des cancers associés (haute).7.On croit désormais que les carcinomes à cellules claires et endométrioïdes découlent de lésions endométrioïdes situées dans le pelvis ou autour des ovaires (haute).8.Utilisés pendant plus de 10 ans, les contraceptifs oraux réduisent de 50 % le risque à vie de cancer de « l'ovaire » (haute).9.La ligature des trompes réduit le risque de cancer endométrioïde de 52 % et celui de cancer à cellules claires de 48 %, vraisemblablement en bloquant les menstruations rétrogrades et en prévenant la formation de dépôts endométrioïdes dans le pelvis. Cette intervention ne réduit toutefois le risque de cancer séreux de grade élevé que de 19 %, ce qui concorde avec la théorie voulant que ce type de cancer prenne naissance dans le segment distal des trompes de Fallope toujours en place (moyenne).10.L'approche ayant le plus grand potentiel de réduction du risque est la salpingo-ovariectomie bilatérale qui, dans le cadre de la Nurses' Health Study, a entraîné une réduction du taux de mortalité attribuable au cancer de « l'ovaire » de 94 %. Le risque global de mortalité toutes causes confondues après une salpingo-ovariectomie bilatérale a cependant augmenté de 12 %, ce qui reflète l'effet protecteur des œstrogènes contre les maladies cardiovasculaires chez les femmes de moins de 50 ans (haute).11.À l'heure actuelle, l'influence de l'alimentation et de l'obésité sur le risque de cancer de « l'ovaire » est incertaine et doit être approfondie (basse).12.Le rôle de la metformine dans la prévention primaire du cancer de « l'ovaire » devra être éclairci dans le cadre d'autres recherches (basse).13.Les données probantes sont insuffisantes pour établir un lien entre l'utilisation de produits contenant du talc et le cancer de « l'ovaire » (moyenne).14.Il a été démontré que l'acide acétylsalicylique réduisait le risque de cancer de « l'ovaire »; toutefois, l'influence des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens et de l'acétaminophène est incertaine (moyenne).15.Jusqu'à présent, aucun protocole de dépistage ne s'est révélé efficace pour réduire le taux de mortalité attribuable au cancer de « l'ovaire » dans la population générale (moyenne).16.Aucun lien n'a été établi entre l'utilisation de médicaments stimulant l'ovulation et le cancer de « l'ovaire » (moyenne).17.Le traitement de l'endométriose pourrait atténuer le risque de cancer de « l'ovaire » (basse).18.La pratique d'une salpingectomie opportuniste durant une hystérectomie pour des troubles gynécologiques bénins n'augmente pas le taux de complications, la durée du séjour à l'hôpital ni le délai global de rétablissement. Elle augmente toutefois légèrement la durée de l'opération (moyenne).19.La conservation des trompes de Fallope durant une hystérectomie augmente le risque d'interventions répétées pour des pathologies tubaires (moyenne).20.Des études en population générale seront nécessaires pour déterminer si la salpingectomie opportuniste peut réduire l'incidence de cancer séreux de grade élevé (moyenne).Recommandations1.L'utilisation de contraceptifs oraux réduit le risque de cancer séreux de grade élevé et devrait être abordée dans le cadre de consultations sur la contraception (forte, haute).2.En ce qui concerne la contraception permanente, il a été démontré que la ligature des trompes avait l'avantage supplémentaire de réduire le risque de cancer séreux de grade élevé. Cela dit, le retrait complet des trompes de Fallope pourrait procurer un avantage encore plus grand, et devrait également être abordé (forte, haute).3.Le retrait des ovaires peut augmenter le risque de maladies cardiovasculaires chez les femmes en préménopause; cette intervention n'est pas recommandée en l'absence d'indications cliniques (forte, haute).4.Le dépistage dans la population générale ne devrait pas être promu comme méthode de réduction du risque du cancer de « l'ovaire » (forte, haute).5.Lorsqu'on envisage de procéder à une hystérectomie et de laisser les ovaires in situ, il faut discuter du fait que le retrait des trompes de Fallope facilement accessibles peut réduire le risque de cancer séreux de grade élevé sans risque supplémentaire lié à l'intervention, et que cette procédure est recommandée (forte, moyenne).6.Il faudrait mettre en place des bases de données sur les soins chirurgicaux pour l'ensemble de la population afin de recueillir prospectivement des données et de suivre l'effet de la salpingectomie opportuniste sur les taux globaux de morbidité et de mortalité, en particulier dans le contexte du cancer séreux de grade élevé (forte, moyenne).