Insuffisance cervicale et cerclage cervical

ObjectifLa présente directive clinique a pour but de fournir un cadre de référence que les cliniciens pourront utiliser pour identifier les femmes qui sont exposées aux plus grands risques de connaître une insuffisance cervicale, ainsi que pour déterminer les circonstances en présence desquelles la mise en place d'un cerclage pourrait s'avérer souhaitable.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou MEDLINE, CINAHL et The Cochrane Library en 2012 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « uterine cervical incompetence ») et de mots clés appropriés (p. ex. « cervical insufficiency », « cerclage », « Shirodkar », « cerclage », « MacDonald », « cerclage », « abdominal », « cervical length », « mid-trimester pregnancy loss »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en janvier 2011. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.ValeursLa qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).Recommandations1.Les femmes qui sont enceintes ou qui planifient connaître une grossesse devraient faire l'objet d'une évaluation visant les facteurs de risque de l'insuffisance cervicale. L'exécution d'une anamnèse exhaustive au moment de l'évaluation initiale pourrait attirer l'attention des cliniciens sur des facteurs de risque s'étant manifestés au cours d'une première grossesse (ou grossesse probante). (III-B)2.Les femmes qui connaissent une fausse couche au deuxième trimestre ou un accouchement prématuré précoce devraient par la suite faire l'objet d'une évaluation détaillée des facteurs de risque; une telle évaluation devrait également être menée chez les femmes qui ont connu ces complications dans le cadre d'une grossesse précédente. (III-B)3.Chez les femmes qui présentent des antécédents d'insuffisance cervicale, une analyse d'urine (à des fins de mise en culture et pour la tenue d'une épreuve de sensibilité) et des mises en culture vaginales visant la vaginose bactérienne devraient être effectuées dans le cadre de la première consultation obstétricale, et toute infection ainsi mise au jour devrait être traitée. (I-A)4.Les femmes qui ont déjà connu au moins trois fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés et chez qui aucune cause particulière autre qu'une insuffisance cervicale potentielle n'a été identifiée devraient se voir offrir un cerclage planifié (à 12 - 14 semaines de gestation). (I-A)5.Dans le cas des femmes présentant des antécédents classiques d'insuffisance cervicale chez qui la mise en place précédente d'un cerclage vaginal a échoué, la mise en place d'un cerclage abdominal peut être envisagée en l'absence de facteurs atténuants additionnels. (II-3C)6.Les femmes qui ont subi une trachélectomie devraient faire l'objet d'un cerclage abdominal. (II-3C)7.La mise en place d'un cerclage d'urgence pourrait être envisagée chez les femmes dont le col présente une dilatation inférieure à 4 cm, sans contractions, à moins de 24 semaines de gestation. (II-3C)8.Les femmes pour lesquelles la mise en place d'un cerclage n'est pas envisagée ou justifiée, mais dont les antécédents semblent indiquer un risque d'insuffisance cervicale (1 ou 2 fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés), devraient se voir offrir des évaluations échographiques en série de la longueur cervicale. (II-2B)9.La mise en place d'un cerclage devrait être envisagée, en présence d'une longueur cervicale < 25 mm avant 24 semaines de gestation, chez les femmes connaissant une grossesse monofœtale qui présentent une possible insuffisance cervicale ou des antécédents d'accouchement préterme spontané. (I-A)10.Le cerclage ne s'avère d'aucune utilité dans le cas des femmes qui ont fait l'objet d'un examen échographique ayant révélé, de façon fortuite, la présence d'un col court et qui n'ont pas déjà présenté des facteurs de risque en ce qui concerne l'accouchement préterme ou l'insuffisance cervicale. (II-1D)11.Les données actuelles ne soutiennent pas la mise en place planifiée d'un cerclage dans le cadre d'une grossesse multiple, même en présence d'antécédents d'accouchement préterme; ainsi, cette pratique devrait être évitée. (I-D)12.Dans le cadre d'une grossesse multiple, la mise en place d'un cerclage en fonction de la longueur cervicale n'est pas soutenue par la littérature. (II-1D)