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Prise en charge des léiomyomes utérins
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علوم پزشکی و سلامت پزشکی و دندانپزشکی زنان، زایمان و بهداشت زنان
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Prise en charge des léiomyomes utérins
چکیده انگلیسی
RésuméObjectifsLa présente directive clinique a pour objectif d'aider les cliniciens à mieux comprendre la pathophysiologie, la prévalence et l'importance clinique des myomes, et de leur faire part des meilleures données probantes disponibles quant aux modalités de traitement.OptionsDans le cadre de la rédaction de la présente directive clinique, nous avons tenu compte des aspects suivants de la pratique clinique : évaluation, traitements médicaux, traitements conservateurs par myolyse, occlusion sélective de l'artère utérine et solutions de rechange chirurgicales (dont la myomectomie et l'hystérectomie). Le rapport risques-avantages doit faire l'objet d'une analyse personnalisée dans le cadre des discussions menées entre la patiente et son fournisseur de soins.IssuesLa mise en œuvre de la présente directive clinique devrait optimiser le processus décisionnel pour les patientes et les fournisseurs de soins en ce qui a trait à la tenue d'autres explorations ou à la façon d'assurer la prise en charge des léiomyomes utérins, en ayant tenu compte du processus pathogénique (et des options disponibles en matière de traitement) et en ayant passé en revue les risques et les avantages anticipés.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et Cochrane Systematic Reviews en février 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « uterine fibroids », « myoma », « leiomyoma », « myomectomy », « myolysis », « heavy menstrual bleeding » et « menorrhagia ») et de mots clés (p. ex. « myoma », « leiomyoma », « fibroid », « myomectomy », « uterine artery embolization », « hysterectomy », « heavy menstrual bleeding », « menorrhagia ») appropriés. Des recherches ont également été menées dans les listes de références des articles identifiés en vue d'en tirer d'autres publications pertinentes. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en janvier 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.Avantages, désavantages et coûtsLa majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucune autre mesure exploratoire. Dans le cas des fibromes symptomatiques, tels que ceux qui sont à l'origine d'anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers et prolongés), d'une anémie ferriprive ou de symptômes de masse (p. ex. pression / douleur pelvienne, symptômes obstructifs), l'hystérectomie constitue une solution définitive; toutefois, cette solution n'est pas à privilégier pour ce qui est des femmes qui souhaitent préserver leur fertilité et/ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Les coûts du traitement (pour le système de santé et les patientes présentant des fibromes) doivent être interprétés dans le contexte des coûts associés aux pathologies non traitées et à la mise en œuvre continue ou répétée de modalités d'exploration ou de traitement.ValeursLa qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).Déclarations sommaires1.Les fibromes utérins sont courants (leur incidence étant de 70 % à l'âge de 50 ans). De 20 % à 50 % de ces fibromes sont symptomatiques et exercent des effets sociaux et économiques considérables au Canada. (II-3)2.La présence de fibromes utérins peut mener à diverses difficultés cliniques. (III)3.Les préoccupations au sujet de possibles complications associées à la présence de fibromes pendant la grossesse ne constituent pas une indication justifiant la tenue d'une myomectomie, sauf chez les femmes qui ont déjà connu une grossesse ayant présenté des complications associées à ces fibromes. (III)4.Les femmes chez qui des fibromes sont détectés pendant la grossesse pourraient nécessiter la mise en œuvre de modalités additionnelles de surveillance maternelle et fœtale. (II-2)5.Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des saignements utérins anormaux associés à la présence de fibromes utérins, on trouve le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, (I) les analogues de la gonadolibérine, (I) les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, (I) les contraceptifs oraux, (II-2) les progestatifs (II-2) et le danazol. (II-2)6.Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des symptômes de masse associés à la présence de fibromes, on trouve les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine. (I)7.L'hystérectomie constitue le moyen le plus efficace d'assurer la prise en charge des fibromes utérins symptomatiques. (III)8.Bien que la myomectomie constitue une option pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus ou rehausser leur fertilité, elle expose la patiente à un risque de devoir subir d'autres interventions. (II-2)9.Parmi les traitements interventionnels conservateurs actuellement disponibles, l'embolisation de l'artère utérine est celui pour lequel nous disposons du plus grand nombre de données; de plus, l'efficacité de cette intervention a été démontrée chez des patientes adéquatement sélectionnées. (II-3)10.Des méthodes novatrices faisant appel à l'application d'énergie focalisée s'avèrent prometteuses; toutefois, nous ne disposons pas de données à long terme à leur sujet. (III)Recommandations1.Rien n'indique que la présence de fibromes asymptomatiques devrait susciter des préoccupations importantes au sujet de leur malignité potentielle; de plus, le recours à l'hystérectomie dans un tel cas n'est pas indiqué, ce qui devrait rassurer les femmes qui présentent de tels fibromes. (III-D)2.La prise en charge des femmes qui présentent des léiomyomes utérins doit être personnalisée en fonction de la symptomatologie, de la taille et de l'emplacement des fibromes, de l'âge de la patiente et de ses besoins et souhaits en matière de préservation de la fertilité ou de l'utérus, de la disponibilité du traitement et de l'expérience du thérapeute. (III-B)3.Chez les femmes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité et/ou leur utérus et qui ont bénéficié de services de counseling à l'égard des solutions de rechange et des risques, l'hystérectomie (menée au moyen de l'approche la moins effractive possible) peut être offerte à titre de traitement définitif contre les fibromes utérins symptomatiques et est associée à un taux élevé de satisfaction. (II-2A)4.La myomectomie hystéroscopique devrait être considérée comme étant un traitement chirugical conservateur de première intention pour la prise en charge des fibromes endocavitaires symptomatiques. (II-3A)5.Dans le cas de la myomectomie, la planification de la chirurgie devrait être fondée sur les résultats d'une intervention d'imagerie cherchant à déterminer, de façon précise, l'emplacement, la taille et le nombre des fibromes. (III-A)6.Lorsqu'il s'avère nécessaire d'avoir recours au morcellement pour retirer un prélèvement, la patiente devrait être avisée des risques et des complications possibles (dont la possibilité, dans de rares cas, d'en venir à constater la présence inattendue d'une tumeur maligne et de voir celle-ci être disséminée par l'utilisation du morcellement motorisé laparoscopique, ce qui pourrait aggraver le pronostic). (III-B)7.L'anémie devrait être corrigée avant la tenue d'une chirurgie planifiée. (II-2A) Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine constituent des moyens efficaces de corriger l'anémie, et leur utilisation préopératoire devrait être envisagée dans le cas des patientes anémiques. (I-A)8.L'utilisation de vasopressine, de bupivacaïne et d'épinéphrine, de misoprostol, d'un garrot péricervical ou d'une matrice gélatine- thrombine atténue la perte sanguine au cours de la myomectomie et devrait être envisagée. (I-A)9.L'occlusion de l'artère utérine par embolisation ou au moyen de méthodes chirurgicales peut être offerte à certaines femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques qui souhaitent préserver leur utérus. Les femmes qui choisissent d'avoir recours à l'occlusion de l'artère utérine pour la prise en charge de leurs fibromes devraient être avisées des risques possibles et du fait que les issues en matière de fertilité et de grossesse pourraient en être affectées. (II-3A)10.Chez les femmes qui connaissent des saignements utérins aigus associés à la présence de fibromes utérins, bien que la mise en œuvre d'une prise en charge conservatrice (œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, antifibrinolytiques, sonde de Foley et/ou intervention hystéroscopique opératoire) puisse être envisagée, la tenue d'une hystérectomie pourrait devenir nécessaire dans certains cas. Au sein des centres qui disposent des capacités nécessaires, la mise en œuvre d'une embolisation de l'artère utérine pourrait être envisagée. (III-B)
ناشر
Database: Elsevier - ScienceDirect (ساینس دایرکت)
Journal: Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada - Volume 38, Issue 12, Supplement, December 2016, Pages S550-S576
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