Prise en charge des fibromes utérins en présence d'une infertilité autrement inexpliquée

RésuméObjectifFormuler des recommandations quant à la façon optimale d'assurer la prise en charge des fibromes dans le contexte de l'infertilité. Les options habituelles et novatrices de prise en charge des fibromes seront analysées en mettant l'accent sur leur applicabilité chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse.OptionsLa prise en charge des fibromes chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse met d'abord en jeu la documentation de la présence des fibromes en question et la détermination de la probabilité que ces derniers affectent le potentiel génésique. Dans un tel contexte, la prise en charge des fibromes s'effectue principalement de façon chirurgicale; toutefois, il faut s'assurer au préalable de mettre en balance les avantages factuels de l'approche chirurgicale en matière d'amélioration des issues cliniques et les risques propres à une telle approche.IssuesL'amélioration des taux et des issues de grossesse que permet la prise en charge des fibromes chez les femmes aux prises avec l'infertilité constitue l'issue principale sur laquelle nous nous sommes attardés.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et Cochrane Systematic Reviews en novembre 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « leiomyoma », « infertility », « uterine artery embolization », « fertilization in vitro ») et de mots clés (p. ex. « fibroid », « myomectomy ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais et français. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en novembre 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.ValeursLa qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).Avantages, désavantages et coûtsLes présentes recommandations devraient permettre la prise en charge adéquate des femmes qui présentent des fibromes et qui sont aux prises avec l'infertilité, et ce, par la maximisation de leurs chances de grossesse grâce à la minimisation des risques mis en cause par la tenue de myomectomies inutiles. L'atténuation des complications et l'élimination des interventions inutiles devraient également mener à une baisse des coûts pour le système de santé.Déclarations sommaires1.Les fibromes sous-séreux ne semblent pas exercer un effet sur la fertilité; la question de savoir si les fibromes intramuraux exercent un effet quelconque à cet égard demeure sans réponse définitive. Quoi qu'il en soit, si les fibromes intramuraux exercent bel et bien un effet sur la fertilité, ce dernier semble être faible et être encore moins significatif lorsque l'endomètre n'est pas mis en cause. (II-3)2.Puisque la prise en charge médicale des fibromes est actuellement associée à la suppression de l'ovulation, à la diminution de la production d'œstrogènes ou à la perturbation de l'action ciblée des œstrogènes ou de la progestérone au niveau des récepteurs et qu'une telle prise en charge dispose du potentiel de nuire au développement endométrial et à l'implantation, elle ne peut être utilisée à titre traitement autonome pour contrer les fibromes au sein de la population infertile. (III)3.La tenue d'une évaluation préopératoire des fibromes sous-muqueux constitue un facteur essentiel pour la prise d'une décision quant à la meilleure approche thérapeutique à adopter. (III)4.Nous ne disposons que de peu de données probantes quant à l'utilisation de sondes de Foley, d'œstrogènes ou de dispositifs intra-utérins pour la prévention des adhérences intra-utérines à la suite d'une myomectomie hystéroscopique. (II-3)5.Au sein de la population infertile, les approches laparoscopique et par minilaparotomie donnent lieu à des taux de grossesse cumulatifs semblables; toutefois, l'approche « laparoscopique » est associée à une récupération plus rapide, à une atténuation de la douleur postopératoire et à moins de cas de morbidité fébrile. (II-2)6.Par comparaison avec la myomectomie, l'embolisation de l'artère utérine donne lieu à des taux moindres de grossesse, à des taux accrus de fausse couche et à plus d'issues de grossesse indésirables. (II-3) Des études laissent également entendre que l'embolisation de l'artère utérine est associée à une atténuation de la réserve ovarienne, particulièrement chez les patientes plus âgées. (III)Recommandations1.Chez les femmes qui sont aux prises avec l'infertilité, des efforts devraient être déployés pour que l'évaluation et la classification des fibromes (plus particulièrement en ce qui concerne ceux qui exercent des effets sur la cavité endométriale) soient adéquatement menées au moyen de l'échographie transvaginale, de l'hystéroscopie, de l'hystéroéchographie ou de l'imagerie par résonance magnétique. (III-A).2.L'évaluation préopératoire des fibromes sous-muqueux devrait non seulement comprendre la détermination de la taille des fibromes et de leur emplacement dans la cavité utérine, mais également la détermination de l'épaisseur du myomètre résiduel se situant entre ces fibromes et la séreuse et celle du degré d'envahissement de la cavité. À cette fin, les modalités à privilégier sont les suivantes : l'utilisation combinée de l'hystéroscopie et de l'échographie transvaginale ou l'hystéroéchographie. (III-B)3.La prise en charge des fibromes sous-muqueux s'effectue par hystéroscopie. La taille des fibromes devrait être inférieure à 5 cm, et ce, bien que des fibromes de plus grandes dimensions aient déjà été pris en charge par hystéroscopie; toutefois, la tenue d'une deuxième intervention est souvent nécessaire. (III-B)4.L'hystérosalpingogramme ne constitue pas une modalité adéquate pour l'évaluation et la classification des fibromes. (III-D)5.Chez les femmes qui présentent une infertilité autrement inexpliquée, les fibromes sous-muqueux devraient être retirés de façon à permettre une amélioration des taux de conception et de grossesse. (II-2)6.Le retrait des fibromes sous-séreux n'est pas recommandé. (III-D)7.Nous disposons de données probantes assez bonnes pour nous prononcer contre le recours à la myomectomie chez les femmes qui présentent des fibromes intramuraux (l'intégrité de l'endomètre ayant été confirmée par hystéroscopie) et une infertilité autrement inexpliquée, peu importe la taille des fibromes en question. (II-2D) Lorsque la patiente ne dispose d'aucune autre option, les avantages de la myomectomie devraient être mis en balance avec les risques mis en cause; de plus, la prise en charge des fibromes intramuraux devrait alors être personnalisée. (III-C)8.Lorsque les fibromes sont retirés par voie abdominale, l'utilisation d'une incision utérine antérieure devrait être favorisée pour minimiser la formation postopératoire d'adhérences. (II-2A)9.L'élargissement du recours à l'approche laparoscopique en matière de myomectomie pourrait être limité par le degré de difficulté technique qui est associé à cette intervention. La sélection des patientes devrait être personnalisée en fonction du nombre, de la taille et de l'emplacement des fibromes utérins, ainsi qu'en fonction des habiletés du chirurgien. (III-A)10.D'ordre général, les femmes (fertiles ou infertiles) qui cherchent à obtenir une grossesse ne devraient pas se voir offrir une embolisation de l'artère utérine à titre d'option pour la prise en charge de leurs fibromes utérins. (II-3E)