Mise au pointGestion périopératoire des anticoagulants et des antiagrégants plaquettairesPeri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy in gastrointestinal surgery

RésuméLes risques hémorragique et thrombotique liés à la chirurgie digestive et au terrain du patient font partie intégrante des préoccupations multidisciplinaires de la prise en charge périopératoire. Cette mise au point a pour objectif de discuter des actualités en matière de thromboprophylaxie et de gestion des médicaments anticoagulants et antiplaquettaires récemment mis sur le marché. La durée de la prophylaxie recommandée est de 1 mois pour la chirurgie carcinologique. Il est suggéré d'injecter 2 doses d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour la chirurgie bariatrique sans dépasser une dose totale de 10 000 UI/jour. Une bithérapie antiagrégante plaquettaire est nécessaire durant 6 semaines pour un stent nu, de 6 à 12 mois pour un stent actif, de 12 mois après syndrome coronarien aigu. L'arrêt brutal des antiagrégants expose au risque de thrombose. En l'absence de données, il n'y a pas de recommandations spécifiques pour leur gestion en chirurgie digestive. Dans les interventions lourdes, le maintien de l'aspirine doit être discuté au cas par cas. Si l'arrêt du traitement est indispensable, il doit être court (aspirine 3 jours, ticagrélor et clopidogrel 5 jours, prasugrel 7 jours). Les modalités de gestion des nouveaux anticoagulants directs oraux (ADOs) en situation programmée sont superposables à celles des antivitamines K (AVK) en évitant tout chevauchement en cas de relais avec de l'héparine. En situation d'urgence, un algorithme est proposé en fonction du médicament, des tests d'hémostase disponibles et du délai opératoire.

SummaryPeri-operative management of the risks of hemorrhage and thrombosis related to gastrointestinal surgery tailored to patient characteristics are part of daily multidisciplinary practice tasks. The goal of this update is to discuss current practices concerning antithrombosis prophylaxis and the management of recently developed anticoagulants and anti-platelet agents. The duration of prophylaxis is one month for oncological surgery. The recommended doses in bariatric surgery are twice daily injections of low-molecular weight heparin without exceeding a total dose of 10,000 IU/day. Dual anti-platelet therapy is necessary for six weeks after placement of bare-metal stents, from 6-12 months for drug-eluting stents, and 12 months after an acute coronary artery syndrome. Abrupt discontinuation of anti-platelet therapy exposes the patient to an increased risk of thrombosis. Data are insufficient to make specific recommendations for anti-platelet therapy in gastro-intestinal surgery. For major digestive surgery, prescription of daily aspirin should be discussed case by case. If discontinuation of treatment is absolutely necessary, this should be as short as possible (aspirin: 3 days, ticagrelor and clopidogrel: 5 days, prasugrel: 7 days). The modalities for elective management of new oral anti-coagulants are similar to those for classical vitamin K antagonists (VKA) therapy, except that any overlapping with heparin administration must be avoided. In the emergency setting, an algorithm can be proposed depending on the drug, the available coagulation tests and the interval before performing surgery.