Gestione del paziente in chirurgia ambulatoriale

Alternativa all'ospedalizzazione detta tradizionale, che richiede una sistemazione alberghiera, la chirurgia ambulatoriale permette al paziente di tornare al domicilio lo stesso giorno del ricovero (attualmente il soggiorno deve essere inferiore a 12 ore) dopo essere stato sottoposto a un intervento chirurgico in una struttura operatoria. La chirurgia ambulatoriale è stata oggetto dal 1992 di una precisa regolamentazione. Questa modalità di gestione è ritenuta vantaggiosa in termini di organizzazione del sistema di cure, di qualità delle cure e di soddisfazione dei pazienti ed è fonte di riduzione del costo delle cure. I criteri di selezione dei pazienti per la chirurgia ambulatoriale sono di ordine medico, psicosociale e ambientale. La maggior parte delle patologie non controindica più il trattamento ambulatoriale. Alcune devono, tuttavia, essere discusse secondo la gravità della patologia, tenuto conto dei rischi potenziali associati: obesità patologica, sindrome da apnea del sonno, coronaropatia evolutiva, insufficienza renale e così via. Sembra che l'influenza dell'età sull'evoluzione postoperatoria sia significativa solo per l'età avanzata. Il rischio di ospedalizzazione non prevista è maggiore in questa popolazione; occorre tenerne conto al momento della programmazione della procedura e informarne il paziente e la sua famiglia. La premedicazione farmacologica non è sistematica in chirurgia ambulatoriale ed è riservata ai pazienti ansiosi. La migliore premedicazione consiste nel dialogo al momento della consulenza anestesiologica e nella qualità dell'accoglienza. Anche se l'anestesia locoregionale (ALR) è in piena espansione, l'anestesia generale rappresenta quasi il 55% delle anestesie praticate in chirurgia ambulatoriale. La somministrazione contemporanea di anestetici locali (AL), in infiltrazione o mediante blocco periferico, ha l'obiettivo di ridurre la morbimortalità perioperatoria e il tempo trascorso in sala di sorveglianza postintervento (SMPC). Il vantaggio dell'uso dei morfinici durante l'anestesia ambulatoriale deve essere sempre ponderato, tenuto conto degli effetti collaterali (nausea, vomito, sonnolenza) che possono ritardare la dimissione del paziente. Se l'anestesista-rianimatore realizza una sedazione, questa deve avvenire nelle condizioni del decreto 94-1050 del 5 dicembre 1994, relativo alle condizioni tecniche di funzionamento dello stabilimento sanitario per quanto riguarda la pratica dell'anestesia. L'ALR, anche se ancora sottoutilizzata, presenta numerosi vantaggi in chirurgia ambulatoriale. Essa consente la riduzione delle nausee e dei vomiti postoperatori (NVPO), una riduzione dei costi e un'analgesia postoperatoria efficace. Il posizionamento di un catetere a livello della ferita chirurgica, di un plesso e del tragitto di un nervo o di un'articolazione riduce il dolore postoperatorio. Per l'autorizzazione al ritorno a domicilio, il punteggio più diffuso è il Post-anaesthesia Discharge Scoring System (PADSS) o il Modified PADSS, associato, nella pratica francese, alle raccomandazioni di Korttila. La necessità di bere e urinare prima della dimissione non è indispensabile al di fuori di chirurgie o pazienti a rischio. Il tasso di complicanze in chirurgia ambulatoriale è molto basso. Le ospedalizzazioni non programmate sono comprese tra lo 0,26% e il 2,6% a seconda delle equipe e a seconda della chirurgia eseguita. In ginecologia, soprattutto dopo laparoscopia, e in urologia si riscontra la più alta percentuale di ricoveri non programmati. Si tratta essenzialmente di sanguinamenti o dolori non gestibili a domicilio.