Total spinal block after local anesthetic administration through the wrong access port of a spinal infusion pump

El análisis del incidente evidenció factores latentes relacionados con falta de formación del personal facultativo y carencia de protocolos internos. Se tomaron las siguientes medidas: reunión en la Unidad del Dolor, envío de alerta al boletín de SENSAR y solicitud de formación para los integrantes del servicio.