Tratamiento quirúrgico de los rectoceles

El rectocele se define como una hernia de la pared anterior del recto. En la mayoría de los casos, esta protrusión se produce a través del tabique rectovaginal. De forma excepcional, es posible que la protrusión sea lateral a través de los músculos elevadores o anterior en el varón tras una prostatectomía, en la celda prostática. El rectocele se relaciona con múltiples manifestaciones clínicas: ginecológicas de tipo tumefacción vaginal, asociada en ocasiones a un prolapso urogenital, o digestivas de tipo obstrucción de la defecación. En este último caso, suele asociarse a una procidencia interna del recto. La decisión quirúrgica se basa en una evaluación pélvica clínica completa, un estudio funcional y morfológico basado en una evaluación precisa de los síntomas, un estudio radiológico anorrectal (defecografía con contraste de las asas de intestino delgado y/o defeco-resonancia magnética [RM]), manometría anorrectal y estudio urodinámico. La corrección de los rectoceles aislados puede efectuarse por vía baja, perineal. La vía transanal tradicional (Sullivan, Khubchandani) permite una plicatura endoluminal de la musculatura rectal y una resección de la mucosa rectal distendida por el rectocele. Una alternativa la constituyen las técnicas de resección rectal transanal mediante grapado (STARR y trans-STARR), aunque estos accesos se limitan a casos seleccionados. El acceso perineovaginal permite acceder al rectocele por su cara vaginal (el colpocele): mediante unas bolsas de tabaco concéntricas y el retensado de la fascia rectal se reduce; una miorrafia de los músculos elevadores del ano, respetando el calibre de la vagina, refuerza la reparación y retensa el piso pélvico. La suspensión vaginal del ligamento sacroespinoso (Richter) puede completar el montaje quirúrgico en caso de asociación a un elitrocele. La utilización de prótesis de refuerzo del tabique rectovaginal por vía perineal ha dado lugar a debates aún no resueltos, debido a que aún no se ha evaluado por completo el riesgo de erosión, de infección y de exposición del material implantado. La morbilidad de estas técnicas es esencialmente local. Sus resultados funcionales son globalmente buenos, aunque dependen del contexto clínico y de la elección de la indicación quirúrgica. La vía alta abdominal es un acceso alternativo que puede preferirse cuando se requieren procedimientos asociados en los tractos urinario y/o genital, para un rectocele que se asocie a otros elementos de prolapso. Permite, después de la disección rectovaginal y de la douglasectomía, reforzar el tabique rectovaginal con una prótesis no reabsorbible y suspender sin tensión las caras anterior del recto y posterior de la vagina del promontorio lumbosacro. El acceso laparoscópico es actualmente la referencia para este procedimiento de suspensión de la zona posterior de la pelvis. El tratamiento quirúrgico está indicado ante un rectocele sintomático, cuando la rehabilitación por retroalimentación de una asincronía abdominoesfinteriana y el tratamiento médico del estreñimiento no han corregido las molestias funcionales. Dado que no existen factores predictivos del resultado postoperatorio, se debe informar a las pacientes del riesgo de corrección incompleta de los síntomas o del fracaso. Las anomalías asociadas de la estática pelviperineal deben identificarse durante el tratamiento de un rectocele y se deben tratar de forma simultánea.