Trattamento chirurgico del rettocele

Il rettocele è definito da un'ernia della parete anteriore del retto. Il più delle volte questa protrusione avviene attraverso il setto rettovaginale. Eccezionalmente, è possibile che la protrusione sia laterale attraverso i muscoli elevatori oppure anteriore nell'uomo dopo prostatectomia, nella loggia prostatica. Le manifestazioni cliniche associate al rettocele sono molteplici: ginecologiche, tipo tumefazione vaginale, eventualmente associata a un prolasso urogenitale, o digestive, tipo ostruzione alla defecazione e, in questo caso, è spesso associato a un prolasso interno del retto. La decisione chirurgica si basa su un bilancio pelvico clinico completo, su un bilancio funzionale e morfologico basato su una valutazione precisa dei sintomi riferiti dai pazienti, su un bilancio radiologico anorettale (defecografia con opacizzazione delle anse del tenue e/o defeco-risonanza magnetica [RM]), su una manometria anorettale e su un bilancio urodinamico. La correzione del rettocele isolato può essere realizzata per via bassa, perineale. La via transanale tradizionale (Sullivan, Khubchandani) permette una plicatura endoluminale della muscolatura rettale e una resezione della mucosa rettale distesa dal rettocele. Essa tende a subire la concorrenza delle tecniche di resezione rettale transanale con graffe (STARR e trans-STARR), anche se questi approcci restano limitati a casi selezionati. L'accesso perineovaginale aggredisce il rettocele dalla sua faccia vaginale (il colpocele): delle borse concentriche e la rimessa in tensione della fascia rettale la riducono; una miorrafia dei muscoli elevatori dell'ano, rispettando il calibro della vagina, rinforza la riparazione e rimette in tensione il pavimento pelvico. La sospensione vaginale al legamento sacrospinoso (Richter) può completare il montaggio chirurgico in caso di associazione a un elitrocele. L'uso di protesi di rinforzo del setto rettovaginale per via perineale è oggetto di dibattiti non ancora risolti a causa di una valutazione ancora frammentaria del rischio di erosione, di infezione e di esposizione del materiale impiantato. Queste tecniche hanno una morbilità essenzialmente locale. I loro risultati funzionali, complessivamente buoni, rimangono dipendenti dal contesto clinico e dalla scelta dell'indicazione chirurgica. La via alta addominale è un accesso alternativo che può essere preferibile quando sono necessarie procedure associate sulla filiera urinaria e/o genitale, per un rettocele che si associa ad altri elementi di prolasso. Essa consente, dopo clivaggio rettovaginale e douglassectomia, di rinforzare il setto rettovaginale con una protesi non riassorbibile e di sospendere senza tensione la faccia anteriore del retto e posteriore della vagina al promontorio lombosacrale. L'approccio laparoscopico è, ora, lo standard per la realizzazione di questa procedura chirurgica di sospensione del piano posteriore della pelvi. Il trattamento chirurgico è indicato davanti a un rettocele sintomatico, quando la rieducazione mediante biofeedback di una dissincronia addominosfinterica e il trattamento medico della stipsi non hanno corretto la compromissione funzionale. In assenza di fattori predittivi del risultato postoperatorio, le pazienti devono essere informate del rischio di correzione incompleta dei sintomi o di insuccesso. Le anomalie associate della statica pelviperineale devono essere identificate durante la gestione di un rettocele e trattate contemporaneamente.