No 257-Recours à l'évaluation échographique de la longueur cervicale pour prédire l'accouchement préterme dans le cadre de grossesses monofœtales

RésuméObjectifsAnalyser (1) l'utilisation de la mesure échographique de la longueur cervicale pour prédire l'accouchement préterme et (2) les interventions associées à une courte longueur cervicale.IssuesRéduction des taux de prématurité et/ou meilleure identification des personnes exposées à des risques, ainsi que la prévention possible des interventions inutiles.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library, jusqu'en décembre 2009, au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés adéquats (« preterm labour », « ultrasound », « cervix », « incompetent cervix », « transvaginal », « transperineal », « cervical length », « fibronectin »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été imposée en matière de date ou de langue. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans lessites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.ValeursLes résultats et la présente directive clinique ont été analysés par le comité d'imagerie diagnostique et le comité de médecine fœto-maternelle de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, et les recommandations ont été formulées en fonction des lignes directrices élaborées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).Avantages, désavantages et coûtsL'accouchement préterme est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité périnatales. Le recours à la technique échographique analysée dans le cadre de la présente directive clinique pourrait contribuer à l'identification des femmes exposées à des risques d'accouchement préterme et, dans certains cas, mener à des interventions qui pourraient réduire le taux d'accouchement préterme.CommanditaireLa Société des obstétriciens et gynécologues du CanadaDéclarations sommaires1.Au sein de la population obstétricale générale, la longueur cervicale est relativement stable au cours des deux premiers trimestres. L'histoire naturelle de la modification de la longueur cervicale pourrait s'avérer utile pour l'identification des femmes exposées à un risque accru de connaître un accouchement préterme spontané. Puisque l'on peut faire face à différents profils ou à un délai pour ce qui est du raccourcissement de la longueur cervicale, la tenue répétée d'une évaluation de celle-ci pourrait s'avérer utile (II-2).2.Il n'y a pas de consensus quant à la chronologie ou à la fréquence optimale des évaluations en série de la longueur cervicale. Lorsque des mesures répétées doivent être menées, elles devraient l'être en fonction d'intervalles adéquats afin de minimiser la probabilité d'erreur d'observation (II-2).3.L'échographie transvaginale peut être utilisée pour évaluer le risque d'accouchement préterme chez les femmes présentant des antécédents d'accouchement préterme spontané, ainsi que pour différencier les femmes exposées à un risque accru d'accouchement préterme des femmes exposées à un risque moindre à ce chapitre. L'âge gestationnel au moment d'un accouchement préterme précédent affecte la longueur cervicale dans le cadre des grossesses suivantes (II-2).4.La mesure de la longueur cervicale peut être utilisée pour identifier un risque accru d'accouchement préterme chez les femmes asymptomatiques à <24 semaines qui présentent d'autres facteurs de risque à ce chapitre (traitement excisionnel précédent visant une dysplasie cervicale, anomalie utérine ou fait d'avoir déjà subi de multiples interventions de dilatation et d'évacuation au-delà de la 13e semaine de gestation). Cependant, nous ne disposons pas de données suffisantes pour recommander la mise en œuvre de stratégies particulières de prise en charge (telles que le cerclage) chez ces femmes (II-2).5.Aucun essai randomisé particulier n'a cherché à évaluer la mise en œuvre de quelque intervention que ce soit chez les femmes asymptomatiques à >24 semaines de gestation qui sont exposées à un risque accru d'accouchement préterme (p. ex. celles qui présentent des antécédents d'accouchement préterme spontané, qui ont déjà subi un traitement excisionnel visant la dysplasie cervicale, qui présentent une anomalie utérine ou qui ont déjà subi de multiples interventions de dilatation et d'évacuation au-delà de la 13e semaine de gestation) et qui présentent une courte longueur cervicale. Cette information peut contribuer à la prise en charge empirique de ces femmes, y compris la réduction du niveau d'activité, de la charge de travail ou des déplacements, l'accentuation de la surveillance, la relocalisation et l'administration de corticostéroïdes (III).6.Bien que le recours à l'échographie transvaginale semble être sûr en présence d'une rupture prématurée des membranes préterme, son coefficient de prévision clinique demeure incertain dans un tel contexte (II-2).7.Il est malaisé de déterminer si l'évaluation échographique de la longueur cervicale compte des avantages significatifs, par comparaison avec l'examen clinique seul, à la suite de la mise en place d'un cerclage cervical de convenance ou d'urgence, et ce, bien que certains signes (tels que l'effacement jusqu'à la suture) soient associés à un risque élevé de rupture prématurée des membranes préterme. Il n'existe pas de consensus quant à la fréquence de l'évaluation échographique de la longueur cervicale post-cerclage ni quant au choix du moment d'y procéder (II-2).8.Il est malaisé de déterminer si la mise en œuvre d'une politique de surveillance de la longueur cervicale équivaut à l'évaluation clinique de la nécessité de procéder à un cerclage de convenance chez les femmes qui courent le risque de connaître un accouchement préterme (I).9.L'évaluation échographique de la longueur cervicale et la détermination de la concentration en fibronectine fœtale semblent être équivalentes pour ce qui est de leur capacité à prédire l'accouchement préterme, et leur utilisation combinée au sein d'une population exposée à des risques élevés pourrait s'avérer intéressante. Toutefois, la tenue d'autres recherches s'avère requise dans ce domaine (II-2).Recommandations1.L'échographie transabdominale ne devrait pas être utilisée aux fins de l'évaluation de la longueur cervicale pour prédire l'accouchement préterme (II-2D).2.L'échographie transvaginale constitue la voie privilégiée en matière d'évaluation cervicale pour l'identification des femmes exposées à des risques accrus d'accouchement préterme spontané et peut être offerte aux femmes qui courent un risque accru de connaître un accouchement préterme (II-2B).3.L'échographie transpérinéale peut être offerte aux femmes qui courent un risque accru de connaître un accouchement préterme, lorsque l'échographie transvaginale ne s'avère ni acceptable ni disponible (II-2B).4.En raison de la faiblesse des coefficients de prévision d'un test positif et des sensibilités, ainsi que de l'absence d'interventions efficaces éprouvées, la tenue systématique d'une évaluation transvaginale de la longueur cervicale n'est pas recommandée chez les femmes n'étant exposées qu'à de faibles risques (II-2E).5.Pour ce qui est des femmes chez lesquelles l'on soupçonne la présence d'un travail préterme, l'évaluation de la longueur cervicale par échographie transvaginale peut être utilisée pour aider à identifier celles qui sont exposées à des risques élevés de connaître un accouchement préterme et peut s'avérer utile pour la prévention des interventions superflues. Il est malaisé de déterminer si le fait de détenir cette information se traduit en une baisse du risque d'accouchement préterme (II-2B).6.Chez les femmes asymptomatiques qui présentent des antécédents d'accouchement préterme spontané et une courte longueur cervicale (<25 mm) diagnostiquée par échographie avant 24 semaines de gestation, la mise en place d'un cerclage cervical devrait être envisagée afin de réduire le risque d'accouchement préterme (I-B).7.Chez toutes les femmes asymptomatiques dont les membranes se situent au niveau de l'orifice cervical externe ou font saillie au-delà de cet orifice, la mise en place d'un cerclage d'urgence devrait être envisagée afin de réduire le risque d'accouchement préterme (I-B).