No 354 - Lignes directrices canadiennes en matière de planification de la grossesse en présence du VIH

RésuméObjectifLes Lignes directrices canadiennes en matière de planification de la grossesse en présence du VIH visent à fournir des renseignements cliniques et des recommandations aux fournisseurs de soins de santé pour qu'ils aident les Canadiens infectés par le VIH à prendre des décisions concernant leur fertilité, la préconception et la planification de la grossesse. Les lignes directrices sont factuelles, communautaires et flexibles, et tiennent compte des besoins locaux et populationnels variés et interreliés fondés sur les déterminants sociaux de la santé.Issues visées
- Réduction du risque de transmission périnatale (de la mère à l'enfant) et horizontale (entre les partenaires ou parents) du VIH par l'augmentation de la portée de la planification de la grossesse chez les personnes infectées à l'aide de discussions éclairées sur les options sécuritaires pour la conception.
- Amélioration des issues maternelles et fœtales dans le contexte du VIH au moyen de recommandations pour des grossesses saines.
- Réduction de la stigmatisation associée à la grossesse et au VIH grâce à l'éducation.
- Amélioration de l'accès aux services de planification de la grossesse et de fertilité pour les personnes infectées par le VIH grâce à l'éducation.DonnéesUne bibliothécaire a recherché dans les bases de données MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase les articles publiés en anglais et en français liés au VIH et à la grossesse, et au VIH et à la planification de la grossesse pour chaque section des présentes lignes directrices. La stratégie de recherche entière sera fournie sur demande.ValeursLes données obtenues ont été examinées et évaluées par le comité des maladies infectieuses de la SOGC sous la direction des auteurs principaux, et les recommandations ont été formulées selon les lignes directrices rédigées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs et à l'aide de l'outil Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation destiné à l'élaboration de directives cliniques.Avantages, désavantages et coûtsLa mise en œuvre des lignes directrices devrait aider les praticiens à adopter une approche fondée sur des données probantes à l'égard de la prévention des grossesses non planifiées, de la période de préconception, de la fertilité et des conseils de planification des grossesses dans le contexte de l'infection au VIH.ValidationLa présente directive a été évaluée et approuvée par le comité des maladies infectieuses, le comité exécutif et le Conseil de la SOGC.CommanditaireInstituts de recherche en santé du Canada : une subvention de planification et de dissémination (numéro de référence du financement : 137186) a servi à financer une rencontre de l'équipe de conception en 2016.Recommandations1.Des conseils en matière de santé génésique, portant notamment sur la contraception et la planification de la grossesse, devraient être offerts à toutes les personnes infectées par le VIH en âge de procréer peu après le diagnostic du VIH et de façon continue par la suite (II-3A).2.Des conseils devraient être offerts à toutes les personnes infectées par le VIH en âge de procréer sur les stratégies de réduction du risque de transmission horizontale et périnatale (I-A).3.Les personnes devraient bénéficier de conseils traitant de tous les aspects pertinents de la planification de la grossesse - comme le maintien d'un régime alimentaire et d'un mode de vie sains, l'abandon ou la réduction du tabagisme et de la consommation d'alcool et de drogues, le risque de maladie génétique et le dépistage prénatal -, tel qu'il est décrit dans les directives cliniques canadiennes actuelles, et ce, sans égard à leur état sérologique relativement au VIH connu (III-A).4.La prise d'acide folique (sous forme de suppléments vitaminiques) devrait commencer trois mois avant le début de la grossesse et se poursuivre au moins durant les trois premiers mois de grossesse (II-3A).5.Les futurs parents devraient être soumis à un dépistage visant les infections et comorbidités transmissibles sexuellement et autres, même lorsqu'ils sont parvenus à obtenir une grossesse par le passé et qu'ils ne présentent aucun symptôme d'infection (III-A).6.Les conseils fournis devraient comprendre une discussion sur le risque potentiel de transmission autant horizontale que périnatale du VIH, y compris la transmission périnatale par l'allaitement maternel, et l'influence possible de la transmission (ou du risque de transmission) sur la santé mentale des parents et des autres membres de la famille (III-A).7.Les conseils devraient être offerts par un fournisseur averti d'une façon positive et non moralisatrice qui tient compte du bien-être et des facteurs propres à la diversité sexuelle et aux croyances et pratiques ethnoculturelles ou religieuses (III-A).8.Les personnes infectées par le VIH qui souhaitent avoir un enfant devraient être conscientes de la stigmatisation et de la discrimination auxquelles elles pourraient être confrontées de la part de personnes qui en connaissent moins sur les risques de transmission périnatale et horizontale du VIH. Elles pourraient donc avoir besoin de plus de conseils pour gérer les problèmes psychosociaux durant ou après la grossesse (II-3A).9.La période de préconception peut être une occasion importante de stabilisation de la santé mentale. La formation d'une équipe de soins convenant aux besoins de la personne ou du couple dans la période périnatale a des incidences importantes pour les résultats de santé de la mère et de l'enfant (III-A).10.Les liens entre le VIH et la consommation de substances rendent nécessaire une discussion de soutien sans stigmatisation sur la consommation dans la période de préconception et l'aiguillage vers des services appropriés, notamment des stratégies de réduction des méfaits pour la mère et l'enfant (III-A).11.Toutes les personnes infectées par le VIH devraient recevoir des conseils sur les aspects éthiques et légaux potentiels de la planification de la grossesse (III-A).12.Les personnes et les couples séropositifs pour le VIH qui envisagent une grossesse devraient bénéficier de conseils quant à la possibilité de sanctions juridiques s'ils ne permettent pas l'administration d'un traitement antirétroviral à leur enfant après la naissance (III-B).13.Les personnes infectées par le VIH devraient être informées de la possibilité de sanctions criminelles associées à la non-divulgation de leur état et à la transmission horizontale ou périnatale (III-C).14.Les considérations d'ordre éthique, y compris celles qui sont associées à l'état de santé des personnes ou des couples séropositifs pour le VIH, devraient être abordées dans le cadre des services de counseling offerts pendant la période préconceptionnelle, si elles sont pertinentes (III-B).15.Les cliniciens devraient passer en revue tous les médicaments que pourrait prendre une personne séropositive pour le VIH (antidépresseurs, traitements contre l'hépatite, analgésiques, médicaments en vente libre, plantes médicinales, médicaments non conventionnels, etc.) afin de s'assurer de leur innocuité pendant la conception et la grossesse. Tout changement à la médication devrait être apporté avant la grossesse (II-3A).16.Toutes les personnes infectées par le VIH qui planifient une grossesse devraient déjà recevoir un traitement antirétroviral combiné ou s'apprêter à le faire, pour leur propre santé et pour prévenir la transmission horizontale du VIH durant la période préconceptionnelle. Elles devraient recevoir des conseils sur l'adhésion stricte au traitement antirétroviral pour maintenir une charge virale supprimée (I-A).17.Pour les femmes qui ne suivent pas de traitement antirétroviral, il est recommandé d'entamer le traitement antirétroviral combiné durant la période de préconception pour atteindre une charge virale supprimée et une prise en charge des effets secondaires des médicaments avant la conception (II-A).18.Les femmes devraient éviter tout médicament potentiellement tératogène ou considéré comme toxique durant la période préconceptionnelle et la grossesse. Il convient de choisir le schéma posologique le plus sécuritaire et efficace qui soit adapté à la grossesse (II-3A).19.Les relations sexuelles sans condom et le lavage du sperme devraient être évités comme méthodes de conception jusqu'à ce que le partenaire infecté par le VIH suive un traitement antirétroviral combiné depuis au moins trois mois et qu'il y ait eu au moins deux mesures de la charge virale sous le seuil de détection à au moins un mois d'écart. Idéalement, le partenaire infecté par le VIH devrait recevoir un traitement antirétroviral combiné et avoir une charge virale supprimée pendant six mois. Quand la suppression virale rapide est obtenue à l'aide de nouveaux agents antirétroviraux, deux mesures de charge virale indétectables à au moins un mois d'écart devraient être obtenues avant le début des relations sexuelles sans condom ou le lavage du sperme (II-A).20.Les données sur la prophylaxie préexposition devraient être abordées avec tous les patients durant la période de préconception. La prophylaxie préexposition pour le VIH n'est pas systématiquement recommandée dans ce contexte. Si l'adhésion au traitement et la suppression virale du partenaire infecté ne peuvent être confirmées, mais que le couple sérodiscordant prévoit quand même des tentatives de conception, une prophylaxie préexposition devrait être recommandée au partenaire séronégatif (II-A).21.Chez les patients ayant une co-infection à l'hépatite C, de nouveaux agents à action directe très efficaces sont couramment utilisés pour soigner l'hépatite C. On dispose toutefois de données insuffisantes sur les effets de ces agents chez les femmes enceintes; ils devraient donc être évités durant la période de préconception immédiate et la grossesse. Il est préférable de traiter et de guérir l'hépatite C d'une femme avant qu'elle tente de tomber enceinte. Aucune donnée probante n'indique que les nouveaux agents ont un effet sur le sperme; ceux-ci peuvent donc être utilisés durant la période préconceptionnelle chez les hommes. Cependant, la ribavirine, un médicament plus vieux encore utilisé aujourd'hui, ne devrait être utilisée ni par les hommes ni par les femmes pendant au moins six mois avant la conception (II-A).22.Toutes les recommandations relatives au traitement antirétroviral combiné durant la période préconceptionnelle et la grossesse devraient tenir compte à la fois de la santé de la personne infectée par le VIH et de la prévention de la transmission horizontale et périnatale. Les décisions concernant le traitement antirétroviral combiné devraient être prises en consultation avec un spécialiste du VIH (III-A).23.Les couples et les personnes devraient recevoir des conseils exhaustifs sur toutes les méthodes de réduction du risque de transmission horizontale du VIH avant de tenter la conception, et il faut les aider à choisir de façon éclairée celle qui leur convient le mieux (III-C).24.Les futurs parents devraient être informés du taux de réussite, de la disponibilité et du coût de chaque option de conception (III-C).25.Les couples et les personnes qui ont tenté de concevoir à l'aide d'une méthode à la maison (p. ex., relations sexuelles sans condom ou insémination maison) pendant 6 à 12 mois sans succès devraient être aiguillés vers un gynécologue ou un spécialiste de la fertilité pour un bilan de fertilité complet et un traitement approprié (III-A).26.Les conseils avant la grossesse devraient comprendre une discussion sur toutes les options pour devenir parents, dont l'adoption, pour toutes les personnes et les couples (III-C).27.Si une personne ou un couple a utilisé une méthode de conception recommandée pendant 6 à 12 mois sans succès, les technologies de reproduction assistée, notamment l'insémination intra-utérine ou la fécondation in vitro avec ou sans injection intracytoplasmique de spermatozoïde, avec le sperme lavé du partenaire ou de l'autre parent ou d'un donneur de sperme, devraient être recommandées (II-3A).28.L'équipe canadienne de conception des lignes directrices en matière de planification de la grossesse en présence du VIH recommande que les femmes infectées par le VIH célibataires ou en relation homosexuelle soient aiguillées vers un spécialiste de la fertilité et conseillées quant à l'option d'insémination intra-utérine avec un don de sperme (III-C).29.Pour les couples sérodiscordants où l'homme vit avec le VIH et reçoit un traitement antirétroviral combiné avec une suppression virale, l'équipe canadienne de conception des lignes directrices en matière de planification de la grossesse en présence du VIH recommande les relations sexuelles planifiées sans condom pendant 6 à 12 mois (I-A) ou l'aiguillage vers un spécialiste de la fertilité pour envisager le lavage du sperme ou l'utilisation d'un don de sperme avec une insémination intra-utérine (II-2A) comme méthodes initiales de conception.30.Les hommes infectés par le VIH célibataires ou en relation homosexuelle qui ont une mère porteuse séronégative ou séropositive pour le VIH devraient être aiguillés vers un spécialiste de la fertilité (III-A).31.L'équipe canadienne de conception des lignes directrices en matière de planification de la grossesse en présence du VIH recommande les relations sexuelles planifiées sans condom pour les couples séroconcordants qui suivent un traitement antirétroviral combiné avec suppression virale (II-3A).32.Les couples séroconcordants devraient bénéficier de conseils sur les risques et les avantages des relations sexuelles planifiées sans condom (y compris la surinfection au VIH et la transmission de souches pharmacorésistantes) (II-3A).33.Les personnes infectées par le VIH devraient recevoir des conseils sur les problèmes de fertilité qui touchent aussi la population générale, notamment les troubles génétiques et l'âge maternel avancé, et se voir offrir des tests d'exploration de l'infertilité et des traitements au besoin (III-A).34.Les laboratoires de fertilité devraient suivre les lignes directrices de l'Association canadienne de normalisation pour la prévention des infections au moment de manipuler des substances séropositives pour le VIH et utiliser des procédures supplémentaires pour traiter le sperme séropositif pour le VIH afin d'assurer la préparation d'un échantillon sans virus (III-A).35.Les échantillons potentiellement contagieux devraient être traités dans un laboratoire distinct ou dans une zone dédiée du laboratoire principal, avec de l'équipement distinct, de façon à réduire le risque de contamination par le VIH (III-A).36.Les gamètes et les embryons potentiellement contagieux devraient être conservés dans des paillettes de bioconfinement et des contenants de cryopréservation dédiés de façon à réduire au minimum le risque de contamination croisée des échantillons (III-A).