Traumatismos del páncreas: fundamentos de las técnicas y tácticas quirúrgicas

El diagnóstico precoz de los traumatismos del páncreas se caracteriza por la ausencia frecuente de correlación entre la gravedad de las lesiones y la semiología inicial. El retraso del diagnóstico puede ser responsable de complicaciones graves cuyo tratamiento puede ser difícil. La pancreatitis aguda postraumática se asocia a un riesgo elevado de mortalidad tardía. Las decisiones dependen de las circunstancias del diagnóstico. En un herido inestable desde el punto de vista hemodinámico, los procedimientos prioritarios son los dirigidos a tratar la hemorragia, de ahí que se deba proceder lo antes posible a la laparotomía. En determinados casos de traumatismo abierto se puede realizar una laparotomía limitada. Si la hemodinámica se encuentra controlada, hay que identificar la lesión, su localización y su gravedad, que depende de la existencia de una rotura del conducto de Wirsung y de la asociación de una lesión duodenal. Las contusiones benignas sin rotura del conducto pueden tratarse con un drenaje de contacto. Cuando la lesión afecta al cuerpo o a la cola con rotura del Wirsung, se recomienda la extirpación del páncreas, sobre todo cuando no supera el 50-60%, pues el postoperatorio es simple: esplenopancreatectomía o pancreatectomía izquierda. Cuando la lesión es del lado derecho con rotura del Wirsung, lo más común es realizar un drenaje, porque la duodenopancreatectomía (DPC) es una intervención de cirugía mayor con malos resultados, porque en el postoperatorio se puede optar por la colocación de una prótesis por cateterismo retrógrado endoscópico y porque la gestión de una fístula pancreática pura suele resultar sencillo. Si la DPC es inevitable, habrá que pensar en la posibilidad de demorar el restablecimiento de la continuidad por uno o dos días. Cuando existe una lesión duodenal asociada, si es simple se trata con una sutura o, si es más grave, con una anastomosis duodenoyeyunal sobre un asa en Y, intervenciones asociadas a una gastrostomía de descarga y a una yeyunostomía de alimentación, incluso con exclusión duodenal en caso de contusión pancreática grave. Asimismo, puede que resulte necesario realizar una DPC. En los traumatismos cerrados hay que recurrir a la tomografía computarizada (TC) multicorte, la pancreatografía con resonancia magnética o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, a fin de descartar la rotura del conducto. Si el Wirsung se halla intacto, se establecerá una vigilancia clinicobiológica y radiológica (TC). Cuando esta actitud fracasa, la decisión puede ser difícil: la extirpación izquierda evita el riesgo de complicaciones, aunque también es cierto que la opción no quirúrgica puede mostrarse satisfactoria, sobre todo en los niños. La decisión ha de basarse en la localización de la lesión, el estado clínico y la edad del paciente.