Tratamiento quirúrgico de las úlceras venosas de las piernas

La úlcera venosa es la más frecuente de las que se producen en las piernas y la complicación más grave de la enfermedad venosa crónica. Su prevalencia en la población adulta se estima entre el 0,2-0,3%. Por su cronicidad e índole recidivante, la úlcera venosa ocasiona un elevado gasto en salud pública. Desde el punto de vista etiológico, la insuficiencia venosa primitiva se identifica en alrededor de la mitad de los pacientes y, en dos tercios de los casos, por lo menos dos de los tres sistemas venosos (superficial, profundo, perforantes) son patológicos. Las anomalías de la microcirculación y sus consecuencias tisulares empiezan ahora a identificarse mejor. La valoración clínica guía la indicación de investigaciones complementarias y permite formular un pronóstico con respecto a la cicatrización de la úlcera y al riesgo de recidiva. Los procedimientos quirúrgicos se dividen en dos grupos: los que conducen a la cicatrización de la úlcera y los destinados a prevenir su recidiva. En las úlceras venosas, la cirugía de la insuficiencia venosa superficial proporciona excelentes resultados, siempre que no se acompañe de insuficiencia venosa profunda. En cambio, es más difícil evaluar el beneficio que implica su asociación con la cirugía de las perforantes. En lo que atañe a la recidiva de la úlcera, los resultados de la cirugía reparadora son mejores en la insuficiencia venosa profunda primaria que en la secundaria. En las úlceras mixtas se consiguen resultados excelentes con cirugía arterial reparadora, siempre que el procedimiento se lleve a cabo sin inconvenientes y se acompañe de cirugía de las várices primarias. Los resultados son menos satisfactorios cuando la insuficiencia venosa es postrombótica. Con respecto a las indicaciones, el tratamiento quirúrgico de las úlceras venosas rara vez se justifica si el propósito que se persigue es la cicatrización de la úlcera. En cambio, dicha conducta es legítima si se quiere prevenir la recidiva, mientras no se acompañe de insuficiencia venosa profunda en las várices primitivas. Por el contrario, la conducta con respecto a las perforantes es menos clara, aunque existe cierto consenso en tratar las perforantes de mayor diámetro mediante ligadura por vía endoscópica. Las indicaciones de la cirugía reparadora de la red venosa profunda son motivo de controversia. En principio, se indicaría tras fracaso del tratamiento conservador. En las úlceras mixtas se impone la cirugía arterial reconstructiva porque es potencialmente factible, tanto en lo que se refiere a la cicatrización de la úlcera como a la prevención de su recidiva.