Errores de medicación asociados al sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. Concordancia entre observadores

ResumenObjetivoEvaluar la calidad del proceso de distribución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) mediante cuantificación de errores y valoración de la concordancia entre observadores en su clasificación.Material y métodoEstudio observacional para evaluar errores de llenado y de transcripción. Se analizaron 6 unidades médicas, 5 días por semana, en semanas diferentes, con selección al azar de la planta revisada el primer día. Dos observadores (A y B) clasificaron los errores de transcripción según la taxonomía del Grupo Ruiz-Jarabo 2000 modificada y valoraron la concordancia mediante el índice kappa.ResultadosSe detectó un 1,9% de errores de llenado y el 12,01% de errores de transcripción. El 74,2% de los fármacos erróneos se utilizaban para tratar afecciones del sistema nervioso, el aparato digestivo y el sistema cardiovascular. Los profesionales relacionados con mayor frecuencia con los errores fueron el farmacéutico y el enfermero (κ = 0,793) y la transcripción fue la etapa de mayor trascendencia (κ = 0,766). Los tipos de incidentes más frecuentes para A y B fueron omisión de dosis o medicamento (el 29,6 y el 31,2%), el intervalo posológico incorrecto (el 25 y el 22,6%) y la duración no acorde con la orden médica (el 21,5 y el 27,8%) (κ = 0,701). La causas fueron los factores humanos (el 71,2 y el 96,3%) y los problemas de interpretación de la prescripción (el 26,5 y el 2,3%) (κ = 0,55).ConclusionesMedir los indicadores ha permitido valorar la calidad del trabajo y servirá de referencia para futuras evaluaciones. Los factores humanos son la principal causa de los errores que se producen en el proceso de transcripción, y es necesario introducir estrategias, como la prescripción electrónica, que han demostrado su efectividad en la disminución de errores.

ObjectiveTo evaluate the quality of the unit-dose drug distribution system by quantifying errors and evaluating concordance between observers in their classification.Material and methodWe performed an observational study to evaluate filling and transcription errors. Six medical units were analyzed 5 days per week, in different weeks, with random selection of the unit evaluated on the first day. Two observers (A and B) classified transcription errors according to the taxonomy of the modified Ruiz-Jarabo group classification 2000. Concordance was assessed using the Kappa index.ResultsA total of 1.9% filling errors and 12.01% transcription errors were detected. Among the errors, 74.2% of the drugs were used in the nervous system, digestive tract and cardiovascular diseases. The professionals most frequently involved in errors were pharmacists and nurses (κ = 0.793), and the most critical phase was transcription (κ = 0.766). The commonest errors for A and B were dose or drug omission (29.6%, 31.2%), incorrect dosage interval (25.0%, 22.6%) and incorrect duration of therapy according to the original medical prescription (21.5%, 27.8%) (κ = 0.701). The main causes of error were human factors (71.2%, 96.3%) and incorrect interpretation of the medical prescription (26.5%, 2.3%) (κ = 0.55).ConclusionsThe indicators used allowed the quality of the activity of the pharmacy service to be evaluated, and will serve as a reference for future evaluations. Human factors were the main cause of errors made during transcription. Consequently, new strategies with demonstrated effectiveness in reducing this kind of error, such as electronic prescription, should be introduced.