The right to die and the medical cartel

SummaryAdvocates of a right to die increasingly assert that the right in question is a positive right (a right to assistance in dying) and that the right in question is held against physicians or the medical community. Physician organizations often reply that these claims to a positive right to die should be rejected on the grounds that medicine's aims or “internal” norms preclude physicians from killing patients or assisting their patients in killing themselves. The aim of this article is to rebut this reply. Rather than casting doubt on whether assisted dying is consistent with medicine's “internal” norms, I draw attention to the socioeconomic contexts in which contemporary medicine is practiced. Specifically, contemporary medicine typically functions as a public cartel, one implication of which is that physicians enjoy a monopoly on the most desirable life-ending technologies (fast acting lethal sedatives, etc). While there may be defensible public health reasons for medicine functioning as a cartel and having this monopoly on desirable life-ending technologies, Rawlsian contract-based reasoning illustrates that the status of medicine as a cartel cannot be reconciled with its denying the public access to supervised use of desirable life-ending technologies. The ability to die in ways that reflect one's conception of the good is arguably a primary social good, a good that individuals have reasons to want, whatever else they may want. Individuals behind Rawls’ veil of ignorance, unaware of their health status, values, etc, will thus reason that they may well have a reasonable desire for the life-ending technologies the medical cartel currently monopolizes. They thus have reasons to endorse a positive right to physician assistance in dying. On the assumption that access to desirable life-ending technologies will be controlled by the medical community, a just society does not permit that community to deny patients access to these technologies by an appeal to medicine's putative “internal” aims or norms. The most natural response to my Rawlsian argument is to suggest that it only shows that individuals have a positive right against the medical community to access life-ending technologies but not a right to access such technologies from individual physicians. Individual physicians could still refuse to provide such technologies as a matter of moral conscience. Such claims of conscience should be rejected, however. A first difficulty with this proposal is that it is in principle possible for a sufficiently large number of individuals within a profession to invoke claims of conscience so as to materially hinder individuals from exercising their positive right to die, as appears to be the case in several jurisdictions with respect to abortion and other reproductive health treatments. Second, unlike conscientious objectors to military service, physicians who conscientiously object to providing assistance in dying would not be subject to fundamental deprivations of rights if they refused to provide assistance. Physicians who deny patients access to these technologies use their monopoly position in the service of a kind of moral paternalism, hoarding a public resource with which they have been entrusted so as to promote their own conception of the good over that of their patients.

RésuméLes défenseurs d’un droit de mourir affirment de plus en plus que le droit en question est un droit positif (un droit d’aide médicale à mourir) et que le droit en question est maintenu à l’encontre des médecins ou de la communauté médicale. Les organisations de médecins répondent souvent que ces demandes à un droit positif de mourir doivent être rejetées parce que les objectifs de la médecine ou des normes « internes » empêchent les médecins de tuer leurs patients ou de les aider à se tuer. Le but de cet article est de réfuter cette réponse. Au lieu de mettre en doute l’idée que l’aide médicale à mourir est conforme aux normes « internes » de la médecine, je signale les contextes socio-économiques dans lesquels la médecine contemporaine est pratiquée. Plus précisément, la médecine contemporaine fonctionne généralement comme un cartel public, et cela implique entre autres que les médecins jouissent d’un monopole sur les technologies les plus souhaitables de fin de vie (sédatifs létaux d’action rapide, etc.). Bien qu’il puisse y avoir des raisons défendables de santé publique sur le fait que la médecine fonctionne comme un cartel et qu’elle possède ce monopole sur les technologies de fin de vie souhaitables, le raisonnement rawlsien basé sur un contrat illustre que le statut de la médecine comme un cartel ne peut être concilié avec son refus de l’accès du public aux technologies souhaitables de fin de vie. La capacité de mourir d’une manière qui reflète la conception du bien est, sans doute, un bien social primaire, un bien que les personnes ont raison de vouloir, quel qu’il soit. Ceux qui sont derrière le voile de l’ignorance de Rawls, ignorant leur état de santé, leurs valeurs, etc., diront donc qu’ils peuvent bien avoir un désir raisonnable pour les technologies de fin de vie monopolisées actuellement par le cartel médical. Ils ont donc raison d’approuver un droit positif à l’aide médicale à mourir. Dans l’hypothèse où l’accès aux technologies souhaitables de fin de vie sera contrôlé par la communauté médicale, une société juste ne peut permettre à cette communauté de refuser l’accès des patients à ces technologies, en invoquant les objectifs de la médecine et les normes « internes » supposés. La réponse la plus naturelle de mon argumentation rawlsienne est de suggérer que cela montre seulement que les patients ont un droit positif contre la communauté médicale d’accéder aux technologies de fin de vie, mais pas un droit d’accéder à ces technologies par un médecin. Les médecins peuvent encore refuser de fournir ces technologies, selon leur conscience morale. Cependant, ces revendications de conscience devraient être rejetées. Une première difficulté avec cette proposition est qu’il est en principe possible pour un assez grand nombre de personnes au sein d’une profession d’invoquer des revendications de conscience afin d’empêcher véritablement les patients d’exercer leur droit positif à mourir, comme cela semble être le cas dans plusieurs juridictions à l’égard de l’avortement et d’autres traitements de santé reproductive. Deuxièmement, contrairement aux objecteurs de conscience au service militaire, les médecins qui, par objection de conscience, refusent une aide à la mort, ne seraient pas soumis à des sanctions s’ils refusaient d’apporter une aide. Les médecins qui refusent à des patients l’accès à ces technologies utilisent leur position de monopole avec une sorte de paternalisme moral, réservant pour eux-mêmes une ressource publique qui leur a été confiée afin de substituer leur propre conception du bien à celle de leurs patients.