La Revue de mortalité et morbidité : une méthode d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins

RésuméObjectifLa Revue de mortalité et morbidité (RMM) est une méthode d’évaluation de la qualité des soins souvent utilisée par les médecins. L’objectif de cette mise au point était de décrire la méthode en l’illustrant par une étude de cas.Étude de casUn homme de 16 ans devait recevoir, pour une anémie chronique, la transfusion de deux concentrés de globules rouges (CGR) en hôpital de jour. Tout s’est bien passé pour le premier concentré mais le patient a fait une hémolyse lors de la transfusion du deuxième CGR car l’infirmière s’était trompée de poche de sang. L’accident était examiné en RMM du service, en présence du correspondant local d’hémovigilance. Les causes immédiates de l’accident relevaient du non-respect de certaines règles transfusionnelles : contrôle ultime anticipé, absence de vérification finale de l’identité poche-patient. Les facteurs contributifs à l’erreur étaient des déviations des pratiques, de mauvaises conditions de travail de l’infirmière et plus généralement un défaut d’adaptation des ressources humaines à l’activité de l’unité. À l’issue de la discussion un plan d’actions d’amélioration était élaboré.DiscussionCe cas montre l’intérêt d’analyser collectivement un événement indésirable au sein d’une équipe. Cependant, le cadre méthodologique des RMM est peu précis et on observe des variations d’organisation selon les équipes. Les principales différences portent sur les modalités de sélection des cas et sur les catégories de professionnels qui participent aux réunions. Ces variations sont susceptibles d’influencer l’efficacité des RMM en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

SummaryObjectiveThe mortality and morbidity conference (MMC) is one of the keystones in the evaluation of quality of care. The objective of this work was to describe a MMC by presenting a case report.Case reportA 16-year old man suffering from chronic anaemia had to be transfused with two units of red blood cells in an outpatient unit. Although the transfusion went well for the first unit, the patient presented haemolysis during the transfusion of the second unit because the nurse administered the wrong unit. The incident was analysed during a mortality and morbidity conference with the attendance of the hemovigilance local correspondent. Immediate causes of the event were the failure to respect the transfusion procedure: in advance compatibility testing, failure to check the patient and blood component identification just before the transfusion. Factors contributing to the event were the deviation of transfusion practices, poor working conditions of nurses, linked to inadequate staff in relation to the activity. The discussion of the incident led to develop an action plan.DiscussionThis case shows the interest for staff members to discuss an adverse event. However, a well-defined methodology for conducting mortality and morbidity conferences is lacking and leads to a wide heterogeneity between teams. Major differences refer to criteria for case selection and quality of participants. This heterogeneity is likely to have an impact of the efficacy of mortality and morbidity conferences regarding the quality and safety of care.