Erreurs de destinataire de concentrés de globules rouges : méthode d’analyse à partir de déclarations d’incidents de la chaîne transfusionnelle en 2009

RésuméContexteParmi les incidents de la chaîne transfusionnelle, l’erreur de destinataire est potentiellement dangereuse pour le receveur, pouvant conduire, entre autres, à un effet indésirable par incompatibilité dans le système ABO.Matériel et méthodesLe groupe de travail « Analyse des causes racines » de la Commission nationale d’hémovigilance a élaboré un document de recueil de ce type d’incident, et l’a testé sur un échantillon de 43 cas d’erreur de destinataire de concentrés de globules rouges déclarés entre mars 2009 et février 2010.RésultatsLes étapes défaillantes sont nombreuses : 109 pour 43 déclarations, soit 2,5 étapes défaillantes en moyenne par incident déclaré. Si elles peuvent avoir lieu précocement au stade de constitution du dossier transfusionnel ou de la prescription, elles sont beaucoup plus nombreuses aux étapes de délivrance, de réception dans le service clinique et enfin de contrôles prétransfusionnels au lit du patient. Les modalités de découverte de la défaillance ne sont pas toujours décrites lorsque la transfusion a été effective, mais elles le sont plus souvent lorsque la transfusion a pu être évitée par une étape de contrôle efficace pour détecter la défaillance initiale. Cela permet une approche objective de l’efficacité des barrières de sécurité transfusionnelle existantes. Sur cet échantillon, les contrôles ultimes au lit du patient (concordances des documents et utilisation de réactifs anti-A et anti-B) n’ont arrêté que trois transfusions sur les 34 cas où l’erreur n’avait pas été détectée à une étape antérieure, montrant une efficacité comparable au contrôle à réception dans le service clinique.ConclusionLe document de recueil élaboré servira au réseau d’hémovigilance afin d’analyser de façon plus approfondie les cas déclarés non seulement avec les concentrés de globules rouges, mais également avec les concentrés de plaquettes et les plasmas frais congelés, et donc de mieux comprendre l’erreur de patient destinataire de produits sanguins labiles pour tenter d’en améliorer la prévention.

ContextAmong the adverse events in the blood transfusion process, transfusion to a “wrong” patient is potentially dangerous, as it can lead to an adverse reaction at least in case of ABO incompatible red cell concentrate.Material and methodsThe “Root Cause Analysis” working party of the National Hemovigilance Commission developed a tool to collect this type of adverse event, and tested it on a sample of 43 cases involving red cell concentrates notified between March, 2009 and February, 2010.ResultsOne hundred and nine failures of a step in the transfusion process were observed, i.e. 2.5 failures per adverse event. Failures may occur early in the process. However, they are mainly found at the time of issuing of the blood component, and further, in the clinical ward. How the failure is eventually detected is not always described when the blood component has been fully transfused, in contrast with the cases where actual transfusion to the wrong patient has been prevented. Knowing the way of failure detection enables an objective approach of the efficacy of the numerous existing safety measures. In this sample, bedside controls (documents check as well as the use of anti-A and anti-B reagents with patient's blood and red cell concentrates) detected the failure in three cases out of 34, which were not detected before, showing an efficacy similar to the administrative control done at reception in the clinical ward.ConclusionThe document, set up to analyse step by step these cases of patient errors, will be used in the future to analyse all similar cases, not only with red cell concentrates, but also with platelet concentrates and fresh frozen plasma, ultimately in order to improve their prevention.