Sécurité des patients et analyse des causes racines

RésuméLa sécurité transfusionnelle a fait de grand progrès en France. Le risque viral a été réduit d’un facteur de plus de 1500 au cours de ces 20 dernières années. Comparativement, le risque d’accident ABO a diminué seulement de moitié. Les incidents graves de la chaîne transfusionnelle font l’objet de déclaration obligatoire en France et d’une analyse approfondie selon des méthodes inspirées des enquêtes réalisées au sein d’autres systèmes à risque comme l’aéronautique. L’objectif est de mieux comprendre les causes favorisant la survenue des erreurs humaines afin de mettre en œuvre des actions de prévention, erreurs qui sont retrouvées dans la majorité des accidents.

Safety in the field of transfusion medicine has greatly improved in France. The risk of viral transmission has decreased by a factor greater than 1500 within the last 20 years. In comparison, the risk related to ABO error has decreased only by half. The reporting of critical incidents, which occur at any step of the transfusion procedure is now mandatory in France and is subject to an in-depth analysis, using methods close to that used in aviation safety. The goal of these analyses is to better understand human factors in order to implement more adequate prevention measures.