Anschlussdegeneration Langzeitkomplikation nach lumbaler Fusion

ZusammenfassungHintergrundDie segmentale Fusion gilt seit Jahrzehnten als Goldstandard in der Therapie einer fortgeschrittenen lumbalen Degeneration oder höhergradigen Instabilität. Als eine der Langzeitfolgen werden im postoperativen Verlauf, insbesondere im cranialen Anschlusssegment an die Fusion, vermehrte Degenerationen gesehen. Als weitere Problematik zeigt sich bei der primären operativen Versorgung ein stufenweises Mischbild der degenerativen Pathologien, welches dem Operateur die Entscheidung zwischen Dekompression im Anschlusssegment oder Erweiterung der Fusionsstrecke erschwert. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, das Problem der Anschlusssegmentdegeneration (ASD) darzustellen und mit Ergebnissen einer kürzlich durchgeführten retrospektiven, epidemiologischen Case-Control-Studie über den Langzeitverlauf von mono- und bisegmentalen Spondylodesen mit einem interlaminären Implantat als „Topping-off“ sowie mit Daten aus der Literatur zu diskutieren.Material und MethodenSelektive Literaturübersicht und zusammenfassende Darstellung der Ergebnisse der Case-Control-Studie mit mono- und bisegmentalen Spondylodesen und einem dynamischen Implantat (CoflexTM) als „Topping-off“.ErgebnisseDie Ursachen der Degeneration im cranialen Anschlusssegment nach lumbaler Fusion sind vielfältig. Häufig tritt sie in Verbindung mit einer chronischen Instabilität aufgrund einer Bandscheibendegeneration mit Herniation, Spondylolisthese, Instabilität, Facettengelenkhypertrophie oder Spinalkanalstenose auf. Als potentielle Risikofaktoren werden die Instrumentierung selbst, die Länge der Fusion, das sagittale Malalignement, eine Facettengelenkverletzung durch das Setzen der Pedikelschrauben, das Alter des Patienten sowie vorbestehende Degenerationen bzw. der „normale“ Degenerationsprozess im Anschlusssegment angeführt. Diese retrospektive Studie zeigte 43 Monate postoperativ signifikante klinische und teilweise signifikante radiologische Unterschiede zur Vergleichsgruppe. Die Ergebnisse zeigten einen abgestuften Bewegungsumfangsverlauf (harmonic transition) von den Fusionssegmenten über das dekomprimierte und mit interlaminären Spreizer versorgte Segment hin zum cranialen Anschlusssegment. Eine objektive, radiologische Bestätigung durch randomisierte, prospektive Studien mit einem größeren Patientenkollektiv ist anzustreben.SchlussfolgerungDie Anschlussdegeneration als Langzeitfolge nach lumbaler Fusion ist häufig. Wenn im cranialen Anschlusssegment bereits eine Pathologie vorliegt, welche eine Indikation zur Dekompression darstellt, so scheint es sinnvoll, dieses Segment mit einer Hybridversorgung (Fusion und dynamischer Stabilisation im Anschluss an die Fusion) zu versorgen, um großzügiger dekomprimieren zu können und gleichzeitig die Stabilität des Segments langfristig zu erhalten.

BackgroundThe development of pathology at the adjacent segment after a lumbar or lumbosacral spinal fusion has been termed “Adjacent Segment Disease” (ASD). It is considered a potential late consequence of spinal fusion that can necessitate further surgical intervention and adversely affect outcomes. However, segmental fusion is commonly used as the gold standard in the treatment of progressed or high-grade degenerative lumbar instability despite the frequent degeneration. Another problem in the surgical treatment is that there are many different kinds of degenerative pathologies in the adjacent segment, e.g. spinal stenosis and spondylarthrosis, making it difficult for the surgeon to decide between decompression of the adjacent segment or extension of the spinal fusion. The aim of this review is to present the problem of ASD and to discuss it with the results of a recently completed retrospective epidemiological case-control study, long-term follow-up of mono- and bisegmental spinal fusion with an interlaminar implant used as a “Topping-off”, as well as with data from the literature.Materials and MethodsSelective literature review and summary of the results of the case-control study with mono- and bisegmental spinal fusion and a dynamic implant as a “Topping-off”.ResultsThere are many reasons for degeneration in the adjacent segment after lumbar spinal fusion. Frequently it occurs in association with a chronic instability due to a degenerative disc disease with herniation, spondylolisthesis, instability, arthrosis of the facet joints or spinal stenosis. Even the instrumentation, the length of the fusion, the sagittal malalignement, a lesion of the facet joints by setting the pedicle screws, the patient's age and preexisting degeneration or the “normal” process of degeneration of the adjacent segment are listed as potential risk factors. The retrospective study showed 43 months postoperatively partially significant clinical and radiological differences from the comparison group. The results showed a graded Range of motion (harmonic transition) of the fusion segments over the decompressed and with an interlaminar implant provided segment towards to the adjacent segment. An objective, radiological confirmation by randomized, prospective studies with larger patient groups is desirable.ConclusionThe ASD as a long-term consequence after lumbar fusion is frequent. If there is already a pathology in the adjacent segment with an indication for a decompression, it seems useful to provide this segment with a hybrid construction (fusion and dynamic stabilization following the fusion) to be able to do a greater decompression with simultaneous stabilization of the segment long-term.