Quelle pression de perfusion cérébrale après traumatisme crânien chez l’enfant ?

RésuméLa recherche des meilleures pressions de perfusion cérébrale (PPC) lors de la prise en charge d’un traumatisme crânien grave (TCG) en pédiatrie est primordiale. Les données concernant l’autorégulation cérébrale, la vasoréactivité cérébrale en CO2, le couplage métabolique, l’étanchéité de la barrière hématoencéphalique et la compliance cérébrale permettent de comprendre la spécificité de cette pathologie chez l’enfant. La morbi-mortalité est en lien avec des PPC basses : la PPC lors d’un TCG ne doit pas être inférieure à 40 mmHg chez l’enfant et 50 mmHg chez l’adolescent. Mais les seuils de PPC varient selon l’âge et les chiffres de PPC idéale sont ceux qui permettent d’éviter l’ischémie et l’œdème cérébraux. La recherche de la PPC optimale doit donc être individuelle. Les outils à notre disposition sont principalement basés sur l’utilisation d’indice d’autorégulation permettant de déterminer si cette dernière est préservée ou non. Le Doppler transcrânien, l’index de réactivité cérébrale à la pression (par la mesure continue de la pression intracrânienne (PIC) et pression artérielle moyenne [PAM]), la mesure invasive de la pression intracérébrale en oxygène permettraient d’évaluer la plage d’autorégulation cérébrale à respecter lors de la prise en charge d’un TCG pédiatrique.

The management of cerebral perfusion pressure (CPP) is the one of the main preoccupation for the care of paediatric traumatic brain injury (TBI). The physiology of cerebral autoregulation, CO2 vasoreactivity, cerebral metabolism changes with age as well as the brain compliance. Low CPP leads to high morbidity and mortality in pediatric TBI. The recent guidelines for the management of CPP for the paediatric TBI indicate a CPP threshold 40–50 mmHg (infants for the lower and adolescent for the upper). But we must consider the importance of age-related differences in the arterial pressure and CPP. The best CPP is the one that allows to avoid cerebral ischaemia and oedema. In this way, the adaptation of optimal CPP must be individual. To assess this objective, interesting tools are available. Transcranial Doppler can be used to determine the best level of CPP. Other indicators can predict the impairment of autoregulation like pressure reactivity index (PRx) taking into consideration the respective changes in ICP and CPP. Measurement of brain tissue oxygen partial pressure is an other tool that can be used to determine the optimal CPP.