À propos des paramètres de sécurité des pompes d’analgésie contrôlée par le patient (PCA)

RésuméÀ l’occasion de la prescription d’une patient-controlled analgesia [PCA], la programmation par l’infirmière n’a pu être réalisée. Un nombre maximal de bolus (Bmax) était prescrit alors que seule une dose cumulée maximale était programmable. La prescription était pourtant conforme aux recommandations de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) et de la Société française d’anesthésie réanimation (Sfar). À partir de la prescription, une dose cumulée maximale (Dcmax) était calculée. Une simulation mettait en évidence les quatre inconvénients de ce paramètre de sécurité. La Dcmax ne permet pas de contrôler le nombre de bolus et expose donc à un risque de surdosage. Lorsque la Dcmax est atteinte, le débit continu est stoppé réalisant un hiatus thérapeutique pouvant être à l’origine de la réapparition de douleurs. La reprise de l’administration des antalgiques impose une reprogrammation de la pompe d’où un risque d’erreur de programmation. Le déclenchement de l’alarme sonore impose une intervention humaine. Enfin, la prévisibilité de l’administration du médicament est aléatoire. Inversement, le Bmax est une limite : lorsque le Bmax est atteint, aucun bolus supplémentaire ne peut être délivré, mais le débit continu ne s’en trouve pas affecté. Les deux paramètres ne sont pas interchangeables. Pourtant, cette opposition marquée reste ignorée. Il n’existe pas d’étude comparant Bmax et Dcmax en termes d’avantages, d’inconvénients ou d’efficacité. Les recommandations de la Sfap et de la Sfar sont peu précises, mais semblent préférer le Bmax. En pratique, le choix du Bmax ou du Dcmax se trouve conditionné par le matériel disponible. La majorité des pompes PCA proposent un Dcmax. Ce parti pris des fabricants et des distributeurs n’est justifié par aucun argument scientifique ni aucune norme industrielle ou de commercialisation. Cette diversité du matériel ne favorise pas la standardisation des prescriptions qui est un des facteurs reconnus d’une meilleure sécurité des PCA.

During the course of preparation of an opioid prescription, the nurse in charge became aware that the patient-controlled analgesia (PCA) syringe driver did not permit programming for the delivery as required: a maximum bolus number (Bmax) was indicated but only a maximum cumulative dose (Dcmax) could be programmed. The prescription dose criteria were consistent with the guidelines of the French societies of palliative care, anesthesiology, and reanimation (Société française d’accompagnement et de soins palliatifs [Sfap] and Société française d’anesthésie réanimation [Sfar]). A Dcmax dose simulation was programmed and used in order to test this problem. This highlighted the following four defects: bolus delivery is not controlled, leading to potential overdose. When Dcmax is reached, the continuous flow stops, triggering an end dose failure and a new programming step is needed to restart infusion, increasing the risk of programming errors. Human intervention is required to stop the alarm, identify and solve the problem. Finally, Dcmax leads to random dose delivery in place of the predictability of dose delivery expected for opioid administration. On the other hand, Bmax is a limited dose, administered only as a bolus and regulated by the lockout interval. When the Bmax dose is reached, no alarm is triggered, the basal flow continues, but no additional doses can be delivered. Bmax and Dcmax systems are not interchangeable. No comparative study between Bmax and Dcmax could be found, and Sfap and Sfar guidelines are not precise and did not take into consideration the safety aspects of dose delivery however some facts tend to prefer that Bmax. Most of the syringe driver devices are configured for the Dcmax, but not all of them, and the physician is often forced to use the parameter of the available device restricting the choice between Bmax and Dcmax. This is not justified, whether by scientific evidence, industrial, manufacturing or commercial standards. It becomes only a technical option that does not promote standardization of dose delivery and compromises the main safety feature of PCA.