Conséquences neurologiques de la sédation en réanimation

RésuméDes observations (mammifères, primate non humain) ont démontré une majoration de la mort neuronale qui accompagne le développement du cerveau participant ainsi à la « sculpture du vivant ». Cette majoration est induite dans certaines maladies, mais le serait également en cas d’exposition à des anesthésiques. Cette mort neuronale peut s’accompagner de troubles cognitifs, de façon inconstante. La majorité des expériences ont été conduites chez des animaux ne subissant aucune agression chirurgicale. Les données cliniques disponibles, rétrospectives, ne permettent pas d’affirmer l’existence d’un effet délétère de la sédation-analgésie sur le développement cognitif des enfants. Le débat sur l’innocuité de l’administration d’agents anesthésiques lors de la grossesse, chez le nouveau-né et chez le nourrisson demeure passionné. Il semble clair que : la balance bénéfice/risque entre une anesthésie durant la grossesse, et la prématurité éventuellement induite par la procédure dans son ensemble doit être discutée de façon multidisciplinaire. Le message délivré ne peut être simpliste du type « toute anesthésie générale est contre-indiquée au-delà de 22 semaines d’aménorrhée » ; pour des raisons éthiques, il est exclu de ne pas traiter la douleur et l’inconfort du fœtus ou du nouveau-né. Cela qui impose la nécessité d’une évaluation ; pour des raisons connues depuis de nombreuses années, endormir un nourrisson comporte un risque vital significativement supérieur à celui d’une procédure identique conduite chez un enfant plus âgé. La notion d’une neurotoxicité, probablement marginale et sans doute indissociable de nombreux autres facteurs confondants ne nous paraît pas peser dans ce débat de façon déterminante.

Experiments performed in mammals, including non-human primates, have demonstrated an increase in neuronal death rates normally seen in normal brain development. Such an increase is encountered in diseases but also after exposure of the brain to various class of anaesthetics. In living animals, it can (but not always) result in persistent cognitive impairment. Most of the experiments have been conducted in animals which were never exposed to any pain, which questions their relevancy. On the clinical side, all data comes from retrospective studies. Given the multiple bias, they cannot definitely state that a protocol, if toxic, is more or less when compared to another. Until now, prospective follow-up of children exposed to anaesthetics in utero or during the first months of life do not suggest a major deleterious effect. Yet, a minor one, if existing, would be hard to detect among polluting variables (e.g. pathology requiring anaesthesia, long hospitalization after birth, preterm birth, environmental stress…). For sure, when surgery is mandatory during pregnancy, it is generally for maternal indication and should not be a motif strong enough for foetal extraction, especially in terms where the baby has few chances to survive. Second, it is known for years than anaesthesia before 1 year of age is much riskier than after 1 year, whatever the theorical neurotoxicity is. Third, this enforces the need to develop tools enhancing the precision of anaesthesia as much as possible. Meanwhile, when an infant has undergone numerous general anaesthesias, we strongly recommend a long-time neurological follow-up.