Gestion des voies aériennes en obstétrique

RésuméObjectifsRéaliser une revue générale actualisée sur les problèmes liés à la gestion des voies aériennes en obstétrique, en tenant compte des évolutions récentes des pratiques en anesthésie obstétricale.Sources des donnéesUne revue de la littérature en langues anglaise et française a été réalisée dans la base de données Pumed® en avril 2010, sans limite de temps. La première recherche a utilisé les MeshTerms suivants : “Anesthesia, Obstetrical”[Mesh] AND “Intubation, Intratracheal”[Mesh]. Les recherches complémentaires ont utilisé seul ou en combinaison les mots clefs suivants : difficult tracheal intubation, failed tracheal intubation, airway, prediction of difficult tracheal intubation, maternal mortality, maternal morbidity, liability, aspiration pneumonia and obstetrical anesthesia.Sélection des travauxL’ensemble des publications obtenues a été retenu à l’exclusion des correspondances.Extraction des donnéesAnalyse des données sur les modalités de gestion des voies aériennes en obstétrique, l’incidence et le dépistage de l’intubation difficile, le risque, l’incidence et la prévention de l’inhalation pulmonaire de liquide gastrique, mais également sur la morbi-mortalité maternelle en lien avec l’anesthésie.Synthèse des donnéesLa gestion des voies aériennes en obstétrique reste un véritable challenge pour différentes raisons. Les modifications physiologiques et anatomiques liées à la grossesse sont responsables d’une désaturation plus rapide, d’une réduction du diamètre de la filière pharyngo-laryngée ainsi que d’une majoration du risque de régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique dès 16 SA chez la femme enceinte. Le contexte d’urgence, voire d’extrême urgence de certaines situations et la présence de comorbidités ou de pathologies comme l’obésité ou la prééclampsie majorent d’autant les risques de difficulté de gestion des voies aériennes. L’évolution à juste titre des pratiques, avec l’essor considérable des techniques d’anesthésie/analgésie locorégionale au détriment de l’anesthésie générale limite l’apprentissage et le maintien des compétences pour l’intubation orotrachéale en obstétrique. L’apport des méthodes d’apprentissage par simulation paraît particulièrement intéressant en la matière et cette approche mérite d’être développée. Les données de la littérature indiquent que l’incidence de l’intubation difficile est d’un pour 30 et celle de l’intubation impossible d’un pour 280 en obstétrique soit huit fois plus importante que dans la population générale. Aucun critère d’intubation difficile ne s’avère suffisamment prédictif à lui seul, et en obstétrique comme dans d’autres contextes, c’est l’association de plusieurs critères qui permettra au praticien d’anticiper une intubation difficile. Pour autant, une particularité chez la femme enceinte est l’évolution de la classe de Mallampati vers une aggravation au cours de la grossesse et de l’accouchement. Pour limiter le risque d’une gestion difficile des voies aériennes et ses conséquences en obstétrique, il sera primordial et capital, en plus de privilégier les techniques d’anesthésie/analgésie locorégionale chaque fois que possible, de réaliser une évaluation soigneuse et répétée des critères d’intubation et de ventilation difficile, de prévenir systématiquement le syndrome de Mendelson par une prophylaxie médicamenteuse, et d’avoir le matériel adapté et des algorithmes de prise en charge de l’intubation difficile dans les services. En cas de survenue d’une intubation difficile au cours d’une césarienne en urgence, les algorithmes de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) s’appliquent. En cas d’extrême urgence avec une intubation, impossible, mais une ventilation au masque possible, la possibilité de réaliser la césarienne en ventilant la patiente au masque et en maintenant la manœuvre de Sellick peut être envisagée. La priorité étant l‘oxygénation de la patiente. La place de la laryngoscopie assistée par des vidéolaryngoscopes dans ce contexte reste clairement à définir, même si dans la littérature quelques cas rapportés de succès d’intubation suggèrent un intérêt. Enfin, on observe à l’heure actuelle, des pratiques discordantes pour les anesthésies générales en fin de travail, par rapport à ce qui est admis comme devant être la norme, c’est-à-dire une induction en séquence rapide avec intubation endotrachéale systématique. Une réflexion doit être menée sur ce point, afin d’accorder les pratiques sur le terrain aux recommandations.

ObjectiveReviewing problems related to the airway management in obstetrics, taking into account the recent evolutions of the anaesthetic practices in obstetrics.Data sourcesA review of the literature in English and French was performed in the Pumed® database in April 2010. The first research used the following MeshTerms: “Anesthesia, Obstetrical” [Mesh] AND “Intubation, Intratracheal” [Mesh]. Complementary research used alone or in combination the following keywords: difficult tracheal intubation; failed tracheal intubation; airway; prediction of difficult tracheal intubation; maternal mortality; maternal morbidity; liability; aspiration pneumonia and obstetrical anesthesia.Study selectionAll the publications were retained excluding the correspondence.Data extractionData analysis for the airway management in obstetrics, the prediction of difficult intubation, the prevention of pulmonary inhalation of gastric fluid, but also on maternal morbi-mortality in link with general anesthesia in obstetrics.Data synthesisAirway management in obstetrics remains a true challenge for various reasons. The physiological and anatomical modifications related to pregnancy are responsible for a faster hypoxemia, a reduction of the diameter of the pharyngolaryngal tract, as well as an increase of the risk of inhalation of gastric contents after 16 weeks of amenorrhea. The emergency or extreme emergency context and the presence of diseases like obesity or preeclampsia raise the risks of difficulties with airway management. The logical evolution of the practices, with the considerable rise of the regional anesthesia/analgesia limits the training and the maintenance of competences for intratracheal intubation in obstetrics. The training per simulation appears particularly interesting on the subject and this approach needs to be developed. The literature indicates that the incidence of difficult intubation is of one per 30. The impossible intubation is one per 280 in obstetrics, eight times greater than in the general population. No criterion of difficult intubation is sufficiently predictive alone. In obstetrics as in other contexts, the association of several criteria will permit to anticipate a difficult intubation. There is a worsening of the Mallampati during the pregnancy and during labour. To limit the risk of a difficult management of the airway in obstetrics, it will be paramount and capital, in addition to give priority to the regional anaesthesia/analgesia each time possible, to perform a careful and repeated evaluation of the predictive criteria of difficult intubation or ventilation. The inhalation of gastric fluid will systematically be prevented. The adapted material and algorithms for difficult intubation must be available in the labour wards. In case of a difficult intubation during an emergency caesarean section, the SFAR algorithms must be applied. In case of a “cannot intubate can ventilate situation”, the possibility of carrying on the Caesarean maintaining the Sellick manoeuvre should be considered. The place of the laryngoscopy assisted by videolaryngoscope in this context clearly remains to be defined. Even if in the literature some cases of successful intubation through these devices suggest an interest, there is a clear deviance between the guidelines and the practices concerning general anaesthesia performed at the end of the labour. Indeed they should be systematically performed with rapid sequence induction and tracheal intubation. A reflexion on this theme is necessary in order to grant the practices to the recommendations.