Nuevos antiagregantes en el síndrome coronario agudo. El futuro es hoy

Las guías actuales de práctica clínica recomiendan la doble terapia antiagregante con aspirina y clopidogrel en los pacientes con síndrome coronario agudo. La eficacia del clopidogrel se ve limitada por la lenta y variable transformación del profármaco en metabolito activo, una modesta y variable inhibición plaquetaria, el incremento del riesgo de sangrado y el mayor riesgo de trombosis de stent e infarto agudo de miocardio en los pacientes con pobre respuesta. Tres nuevos inhibidores del receptor P2Y12 han mostrado una inhibición plaquetaria mayor y más rápida que la del clopidogrel.El prasugrel, una nueva tienopiridina, muestra beneficio clínico neto sobre el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervencionismo coronario. El ticagrelor, inhibidor oral directo, produce una disminución en la mortalidad y el infarto de miocardio sin incremento del sangrado en un amplio espectro de pacientes con síndrome coronario agudo. Por el contrario, el cangrelor, potente inhibidor intravenoso, no ha mostrado el beneficio esperado.La incorporación de prasugrel y ticagrelor a la práctica clínica implica un cambio importante en el manejo de estos pacientes.

Current clinical practice guidelines recommend dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for patients with acute coronary syndrome. The effectiveness of clopidogrel is hampered by slow and variable conversion of the prodrug to the active metabolite, by modest and variable platelet inhibition, by an increased risk of bleeding, and by an increased risk of stent thrombosis and myocardial infarction in poor responders. Three new P2Y12-receptor inhibitors have been shown to produce faster and more substantial platelet inhibition than clopidogrel. Prasugrel, a novel thienopyridine, has demonstrated a net clinical benefit over clopidogrel in patients with acute coronary syndrome who are undergoing percutaneous coronary intervention. Ticagrelor, an oral direct-acting P2Y12-inhibitor, has been shown to produce clinically significant reductions in mortality and myocardial infarction in a broad spectrum of patients with acute coronary syndrome, without increasing the risk of bleeding. In contrast, the potent intravenous P2Y12-inhibitor cangrelor has not produced the expected clinical benefits. The rapid incorporation of prasugrel and ticagrelor into clinical practice has led to a significant change in the management of these patients.