Déficits immunitaires primitifs et cytopénies auto-immunes de l’adulte

RésuméÀ côté des complications infectieuses qui dominent l’expression clinique des déficits immunitaires primitifs (DIP), les manifestations auto-immunes sont aujourd’hui reconnues comme une manifestation importante de plusieurs DIP. Dans cet article, nous discutons deux DIP au cours desquels les cytopénies auto-immunes sont particulièrement fréquentes et peuvent être le mode de révélation de la maladie chez l’adulte : le syndrome lymphoprolifératif auto-immun (SLPAI) et le déficit immunitaire commun variable (DICV). Environ un cinquième des patients affectés par un DICV développe des manifestations auto-immunes qui sont dominées par le purpura thrombopénique immunologique (PTI) et les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI). Comme les cytopénies auto-immunes précèdent fréquemment le diagnostic de DICV, la mesure des immunoglobulines doit être réalisée lors du diagnostic d’un PTI et d’une AHAI. Les patients affectés par une cytopénie auto-immune au cours d’un DICV présentent « un phénotype particulier » avec moins de manifestations infectieuses et plus de manifestations auto-immunes et, pour les patients ayant une AHAI, plus de splénomégalie et de lymphomes. Les corticoïdes et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à haute dose semblent avoir la même efficacité qu’au cours des PTI et des AHAI idiopathiques. La splénectomie et le rituximab sont aussi efficaces qu’au cours des cytopénies auto-immunes idiopathiques mais sont, dans ce contexte, associées à une augmentation du risque d’infections sévères, ce qui conduit, à notre avis, à ne les utiliser qu’au cours des cytopénies « réfractaires ». L’évolution et le devenir des cytopénies auto-immunes ne sont pas modifiés par le traitement substitutif par les IgIV. La destruction des lignées sanguines affecte plus de 70 % des patients ayant un SLPAI. L’âge médian de la première manifestation de la maladie est deux ans, mais la meilleure connaissance de cette pathologie conduit à la diagnostiquer aujourd’hui devant des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Un SLPAI doit être en particulier évoqué devant un syndrome d’Evans inexpliqué de l’adulte jeune. Les patients répondent habituellement aux cures de corticoïdes et d’immunosuppresseurs. Contrairement aux patients présentant une cytopénie auto-immune idiopathique, les patients ayant une cytopénie associée à un SLPAI ne répondent pas habituellement aux IgIV. Le mycophénolate mofétil est, après la corticothérapie, le traitement de référence. Le rituximab et la splénectomie sont à éviter du fait des complications infectieuses et sont à réserver aux échecs des autres traitements.

Although primary immunodeficiencies (PID) are typically marked by increased susceptibility to infections, autoimmune manifestations have increasingly been recognized as an important component of several forms of PID. Here, we discuss two forms of PID in which autoimmune cytopenias are particularly common and may be the first manifestation of the disease in adults: autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) and common variable immunodeficiency (CVID). Approximately one fifth of patients with CVID develop autoimmune diseases, and immune thrombocytopenic purpura (ITP) and autoimmune hemolytic anemia (AHA) are the most common. Since autoimmune cytopenias frequently precede the diagnosis of CVID, testing for immunoglobulin levels should be performed in patients diagnosed with AITP and AHA. Patients with CVID in association with autoimmune cytopenias have a “particular phenotype” with lower susceptibility to infection and higher susceptibility to autoimmune manifestations and, for patients with AHA, a more frequent development of splenomegaly and lymphoma. Corticosteroids and high doses of intravenous immunoglobulins (IVIg) seem to have the same efficacy as in idiopathic AITP and AHA. Splenectomy and rituximab are as effective as in idiopathic autoimmune cytopenias but are associated with an increased risk of severe infection and should, in our opinion, be considered only for those rare patients with “refractory diseases”. The course and outcome of autoimmune cytopenias is not affected by supportive IVIg therapy. Autoimmune destruction of blood cells affects over 70% of ALPS patients. The median age of first presentation is 24 months of age, but with increasing awareness of this condition, adults with autoimmune cytopenias are now being diagnosed more frequently. Testing for ALPS should therefore be considered in young adults with unexplained Evan's syndrome. Patients usually respond to immunosuppressive medications, including corticosteroids. Unlike many patients with idiopathic autoimmune cytopenias, the cytopenias in patients with ALPS typically do not respond to IVIg. After corticosteroids, the immunosuppressive drug that is the most studied in ALPS patients is mycophenolate mofetyl. Rituximab and splenectomy are relatively contraindicated in ALPS because of an increase risk of severe infection and should be reserved for patients who fail all other therapies.