La prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle pulmonaire par les antagonistes des récepteurs de l’endothéline en 2008

RésuméProposL’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie évolutive caractérisée par une élévation de la pression artérielle pulmonaire et des résistances vasculaires pulmonaires, conduisant à une insuffisance ventriculaire droite et au décès. Le traitement conventionnel repose sur les anticoagulants, la digoxine, les diurétiques, l’oxygénothérapie, et moins souvent sur les inhibiteurs calciques. Les prostaglandines (époprosténol, tréprostinil, iloprost) et le citrate de sildénafil améliorent la capacité d’effort, la classe fonctionnelle et les paramètres hémodynamiques, voire la survie (époprosténol).Actualités et points fortsLa reconnaissance de l’endothéline-1 (ET-1) comme médiateur majeur dans la physiopathogénie de l’HTAP a conduit au développement d’antagonistes des récepteurs de l’ET-1. Les antagonistes sélectifs du récepteur ETA, qui préservent l’activité vasodilatatrice et épuratrice du récepteur ETB endothélial, auraient un effet bénéfique plus important que les antagonistes non sélectifs. Deux antagonistes des récepteurs de l’ET-1 sont autorisés, actifs par voie orale : le bosentan (ETA/ETB = 20) est non sélectif, alors que le sitaxentan (ETA/ETB = 6500) est hautement sélectif. Dans les études à court terme, ces deux traitements ont une efficacité similaire. Le seul essai qui a étudié ces deux antagonistes, STRIDE-2X, apporte certains éléments suggérant que, sur une période d’un an, le traitement par sitaxentan est moins hépatotoxique et plus efficace que le traitement par bosentan.Perspectives et projetsLe choix du traitement de l’HTAP, pour un patient particulier, sera individualisé en fonction du type d’HTAP, des comorbidités (notamment maladie hépatique), de la commodité d’emploi, des interactions médicamenteuses et de l’efficacité.

PurposePulmonary arterial hypertension (PAH) is a progressive disease characterized by an elevation of pulmonary-artery pressure and pulmonary-vascular resistance, leading to right-ventricular failure and death. Conventional therapy for PAH may include anticoagulation, digoxin, diuretics, supplemental oxygen and less often calcium-channel blockers. Protaglandins and sildenafil improve exercise capacity and hemodynamics.Current knowledge and key pointsEndothelin-1 (ET-1) has been recognized as a major mediator in the pathogenesis of PAH. ET-1 receptor antagonists have been recently developed. Selective ETA receptor antagonists, which preserve endothelial ETB receptor vasodilatory and clearance activity, may offer more benefit than nonselective ETA plus ETB antagonists. Two ET-1 receptor antagonists, orally active, can be used: bosentan (ETA/ETB = 20) is nonselective and sitaxentan (ETA/ETB = 6500) is highly selective. In short-term studies, these two treatments showed similar efficacy. In the Sitaxentan To Relieve ImpaireD Exercise-2X (STRIDE-2X) one-year trial, which compared the two treatments, sitaxentan caused less liver toxicity and showed trends to higher efficacy than bosentan.Future prospects and projectsIndividualized treatment for PAH should take into account the type of PAH, the comorbidities (liver disease), treatment interactions, and long-term efficacy.