Méningoencéphalites infectieuses de l’adulte non immunodéprimé

RésuméLes méningoencéphalites cumulent les difficultés : il s’agit d’une pathologie grave, dont l’étiologie reste souvent mystérieuse, malgré des investigations soigneuses. La variété des étiologies ainsi que la multiplicité des diagnostics différentiels pourraient décourager, d’autant que les sociétés savantes n’ont pas émis de recommandations ou organisé de conférences de consensus sur le sujet, en France comme ailleurs. Pourtant, la littérature est prolixe sur le sujet et des progrès majeurs ont déjà été accomplis, les plus notables étant l’amélioration continue des techniques d’imagerie et le développement de la biologie moléculaire, illustré par l’impact très significatif de la PCR HSV dans la prise en charge des patients atteints de méningoencéphalites. En urgence, il s’agit avant tout de savoir reconnaître et traiter une possible méningoencéphalite herpétique et de considérer les étiologies bactériennes pour lesquelles la précocité du traitement est un facteur pronostique. La prescription large d’acyclovir et d’amoxicilline dans ce contexte est acceptable. Au-delà, il faut savoir réunir les éléments diagnostiques pertinents et s’entourer d’avis spécialisés. L’amélioration continue des moyens diagnostiques devrait permettre de progresser dans la recherche étiologique au cours des encéphalites infectieuses et d’en optimiser la prise en charge. Il faudra également savoir s’adapter aux changements, comme l’a rappelé l’émergence rapide de quatre encéphalites au cours des dernières années (West Nile, Nipah, Hendra et encéphalite japonaise).

Meningoencephalitis is a disease with many drawbacks: it is usually severe and its etiology will frequently remain unsolved even with thorough investigations. Pathogen diversities and the wide range of differential diagnosis are further limitations, while there are neither guidelines nor conferences consensus available, in France and elsewhere. However, there are many valuable data in the literature and major advances have already been obtained, the most striking being advances in imaging techniques and molecular biology, as illustrated by the significant impact of HSV PCR advent in patient management. On emergency settings, physicians have to recognize and initiate appropriate treatment for patients who may have herpes simplex meningoencephalitis, and to consider bacteria for which prompt treatment has a positive prognostic impact. At this stage, intravenous acyclovir and amoxicillin should be widely prescribed, even with limited suspicion. Then, physicians will have to collect pertinent information and diagnostic tests results, and may seek expertise from other specialties when needed. Continuous improvements in diagnostic tests should allow significant progress in pathogen identification in meningoencephalitis, thus leading to better patients management. We also have to be prepared for changes, as the recent emergence of four agents of encephalitis reminded us (West Nile, Nipah, Hendra and Japanese encephalitis).