Thromboses sur cathéter central chez le patient cancéreux

RésuméProposL'augmentation du nombre de cancers et la généralisation de la pose des chambres implantables pour leur traitement favorisent l'augmentation de fréquence des thromboses sur cathéter central longue durée. Ces thromboses veineuses de cathéter central (TVKTC) chez les patients cancéreux ont des conséquences médicales : dysfonctionnement du cathéter et risque d'embolie pulmonaire. Elles ont également des conséquences économiques : durée d'hospitalisation supérieure à celles des thromboses profondes des membres inférieurs (+6 jours) et supérieurs (+4 jours), coût de remplacement de chambre implantable estimé à 4500 €.Actualités et points fortsLe principal facteur de risque de TVKTC est l'agression de la paroi veineuse lors de la pose du cathéter à l'origine du thrombus qui le plus souvent va disparaître spontanément, mais peut aussi s'organiser sous l'influence de facteurs thrombogènes locaux ou généraux. Ainsi, les TVKTC asymptomatiques sont dépistées par phlébographie dans 30 à 60 % des insertions de cathéter, mais ne sont symptomatiques que dans 5 % cas. Leur traduction clinique est non spécifique associant à des degrés divers, douleur et œdème du membre supérieur ou du cou, circulation collatérale et dysfonctionnement du cathéter. Actuellement, le diagnostic des TVKTC de longue durée symptomatique repose en première intention sur l'échographie couplée au doppler objectivant une incompressibilité de la veine et la présence d'un thrombus adhérant à la paroi veineuse et non limité à l'extrémité distale du cathéter. La place de l'angioscanner ou de l'IRM n'est pas précisée. La phlébographie est réservée aux cas difficiles. Le traitement curatif fait appel, soit aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais précoce par les antivitamines K pour une durée d'au moins trois à six mois, soit plutôt aux HBPM au long cours par analogie aux thromboses veineuses des membres inférieurs chez le patient cancéreux, cela avec ou sans ablation du cathéter central.Perspectives et projetsLa prophylaxie primaire des TVKTC par HBPM ou AVK n'est plus indiquée au vu d'études méthodologiquement bien menées n'ayant pas démontré de bénéfice. Cependant, la mise sur le marché des nouveaux antithrombotiques et la définition d'une population à risque de thrombose de cathéter pourraient déboucher sur une prophylaxie ciblée efficace.

ObjectivesIncreased incidence of cancers and the development of totally implanted venous access devices that contain their own port to deliver chemotherapy will lead to a greater than before numbers of central venous catheter related thrombosis (CVCT). Medical consequences include catheter dysfunction and pulmonary embolism. Compared with lower extremity deep venous thrombosis (DVT) (3 d) and with non CVC associated thrombosis (5 d), CVCT is associated with an increased duration of hospitalisation (9 d). CVCT oftentimes leads to the need to replace such ports at an average cost of 4500 euros.Current knowledge and key pointsVessel injury caused by the procedure of CVC insertion is the most important risk factor for development of CVCT. This event could cause the formation of a fresh thrombus, which is reversible in the large majority of patients. The incidence of CVC-related DVT assessed by venography has been reported to vary from 30 to 60% but catheter-related DVT in adult patients is symptomatic in only 5% of cases. The majority of patients with CVC-related DVT is asymptomatic or has non-specific symptoms: arm or neck swelling or pain, distal paresthesias, headache, congestion of subcutaneous collateral veins. In the case of clinical suspicion of CVC-related DVT, compressive ultrasonography (US), especially with Doppler and color imaging, currently is first used to confirm the diagnosis. The main criteria of color-Doppler US are visualization of mural thrombi or incompressibility of the veins. Consequently, contrast venography is reserved for clinical trials and difficult diagnostic situations. There is no consensus on the optimal management of patients with CVC-related DVT. Treatment of CVC-related VTE requires a 5- to 7-day course of adjusted-dose unfractionated heparin or LMWH followed by oral anticoagulants. Long-term LMWH that has been shown to be more effective than oral anticoagulant in cancer patients with lower limb DVT could be used in these patients. The optimal duration of oral anticoagulation treatment for CVC-related DVT is unknown, but patients with active cancer should be treated for at least 6 months or indefinitely.Future prospects and projectsThe efficacy and safety of pharmacologic prophylaxis for CVC related thrombosis is not established. Additional studies performed in high risk populations are needed to define if LMWH or oral anticoagulation is indicated in this clinical setting.