Diagnostic des fièvres prolongées inexpliquées : tactiques et stratégies

RésuméProposLe diagnostic des fièvres prolongées inexpliquées est un défi majeur pour l’interniste, illustré par le taux d’échecs actuel qui dépasse 30 %, malgré les progrès de la technologie médicale. De nombreuses clés diagnostiques sont disponibles dans les données cliniques et biologiques standard, dont une meilleure exploitation pourrait améliorer le score diagnostique.Points fortsL’intuition et la méthode hypothéticodéductive qui sont les deux stratégies cliniques les plus utilisées, sont perfectibles. Les prérequis sont d’aimer le jeu de la clinique, d’avoir une expérience étendue au lit du malade, d’avoir confiance dans sa propre expertise de la sémiologie, de faire un large emprunt aux heuristiques et d’appliquer avec discernement le principe du rasoir d’Occam. Les habitudes de prescription des tests biologiques doivent être révisées : les tests sérologiques et immunologiques ont un intérêt limité ; les tests biologiques standard recèlent de nombreuses clés insuffisamment exploitées comme la valeur d’une thrombopénie dans un contexte inflammatoire, du comptage systématique des cellules hyperbasophiles, des grands lymphocytes granuleux, la valeur d’une éosinopénie, d’un taux de LDH très élevé… L’imagerie doit faire appel en premier lieu au scanner corps entier, précédé par une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale ; le choix ultérieur dépend des objectifs : scintigraphie aux leucocytes marqués en cas de présomption de suppuration profonde ; 18-FDG PET scan en cas de recherche d’inflammation dans les tissus, les ganglions ou les artères ; enfin la recherche du meilleur site à biopsier qui permet d’établir le diagnostic dans 25 à 30 % des cas doit être précoce, guidée par les données cliniques, biologiques et radiologiques.ConclusionLa stratégie et les techniques diagnostiques des fièvres prolongées inexpliquées doivent reposer sur la recherche de clés diagnostiques ; l’expérience, l’entraînement répété au lit du malade sont des préalables essentiels ; les examens de laboratoire recèlent de nombreuses clés nécessitant une exploitation plus approfondie ; le choix de l’imagerie dépend des objectifs ; la recherche précoce du meilleur site à biopsier est essentielle.

PurposeDiagnosis of fever of unknown origin (FUO) is a major challenge for internists, as emphasized by the high rate of diagnostic failure, despite the fast-moving progress in medical technology. Numerous clues are available in clinical and standard biological data; a better use of the available tests is warranted.Key pointsImprovement in diagnostic accuracy might be expected by developing strategies targeted toward a more systematic search of diagnosis clues. Intuition and the hypothetic – deductive method that are the most common clinical strategies are the most perfectible. It implies to enjoy the fun of clinical examination, to have a large experience in bedside training, to be confident in his/her own semiological skills, to refer frequently to heuristics, and to use carefully Occam's razor principle. Laboratory tests might be revisited; immunological and serological tests are of little value; standard biological tests provide many insufficiently exploited clues. Imaging procedures depend on objectives: whole body CT scan should be performed early within the first days of hospitalisation, preceded by standard chest radiograph and abdomen ultrasonography; followed by either indium-111 or technetium-99m, labelled leukocytes if deep abscesses are suspected or 18-FDG PET scan in the case of suspected inflammatory disease involving tissues, lymph nodes or arteries. Early identification of the best tissue to be the site of biopsy is one of the most decisive procedures.ConclusionStrategies and tactical approaches for the diagnosis of FUO might be driven by the search of significant clues. Self-clinical experience driven by a wide bedside training is of major concern. Standard laboratory tests might be better used and the choice of imaging depends on objectives. Identification of the most appropriate tissue to be sampled for histological examination is one of the most beneficial step.