L’hémoglobinurie paroxystique nocturne

RésuméL’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est une maladie rare de la cellule souche hématopoïétique, due à une mutation somatique acquise du gène PIG-A. Il en résulte un blocage de la synthèse des molécules d’ancrage de glycophophatidylinositol (GPI), responsables de la fixation de nombreuses protéines à la surface cellulaire. Parmi celles-ci, on retrouve le CD59 et le CD55, protéines inhibitrices du complément, qui empêchent normalement l’assemblage final du complexe d’attaque membranaire (Cam). L’HPN est la conséquence d’un déficit d’ancrage membranaire de ces deux protéines, se manifestant sur le plan clinique par une hémolyse intravasculaire. On note aussi souvent dans cette maladie une insuffisance médullaire ainsi que des épisodes thromboemboliques. Les progrès de la cytométrie en flux en font l’outil diagnostique de référence mettant en évidence le déficit des molécules GPI liées. Sur le plan nosographique, on oppose l’HPN classique, très hémolytique, à la forme aplasique (syndrome aplasie-HPN), où le clone peut être retrouvé au diagnostic ou durant l’évolution de la maladie. Le facteur pronostique majeur de l’HPN reste la survenue de complications thromboemboliques, de localisations souvent atypiques (veines intra-abdominales – syndrome de Budd-Chiari – et cérébrales). Les événements thrombotiques constituent la plus importante cause de morbidité et de mortalité. Sur le plan thérapeutique, la forme classique de la maladie a bénéficié de l’avènement de l’éculizumab, anticorps dirigé contre la fraction C5 du complément. La forme aplasique est une indication d’allogreffe en cas de donneur géno-identique ou de traitement immunosuppresseur en l’absence de donneur. Les complications thrombotiques répétées restent, même à l’heure actuelle, des facteurs affectant la survie des patients.

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare acquired disorder of hematopoietic stem cells. PNH is related to a somatic mutation in the phosphatidylinositol glycan class A (PIG-A), X-linked gene, responsible for a deficiency in glycosylphosphatidylinositol-anchored proteins (GPI-AP). The lack of one of the GPI-AP complement regulatory proteins (CD59) leads to haemolysis. The disease is diagnosed with haemolytic anemia, marrow failure or episodes of venous thrombosis. The diagnosis is based on flow cytometry, which allowed direct quantification of the GPI-AP-deficient cells. From earlier descriptions, the clinical polymorphism of PNH has been recognized by two presentations; one form, predominantly haemolytic without overt marrow failure, referred to classic PNH and the other one, with marrow failure, was often described as the aplastic anemia PNH syndrome (AA-PNH). Thromboses remain a major life threatening complication affecting outcomes in both disease subcategories. Thrombotic events are characterized by involvement of unusual sites (hepatic, mesenteric, cerebral, dermal veins). In classic PNH, recent studies have focused on inhibiting the complement cascade with encouraging clinical results using eculizumab, a C5-inhibitor humanized monoclonal antibody. Concerning the AA-PNH syndrome, bone marrow transplantation (BMT) is the reference treatment in young patients with a sibling donor. Immunosuppressive therapy remains an important treatment modality in this subcategory for patients without a donor or ineligible for BMT. Recurrent thrombotic events remains even now associated with bad prognosis, whatever the form of the disease.