Les activités mentales au cours du raisonnement médical diagnostique

RésuméLe raisonnement clinique est un système cognitif hautement complexe faisant intervenir une multitude d’activités mentales interdépendantes. Améliorer notre connaissance des processus cognitifs mis en jeu au cours du raisonnement clinique présente deux intérêts pratiques : pour le clinicien, l’examen analytique de sa propre méthode de raisonnement peut s’avérer d’une grande aide diagnostique, notamment dans les situations d’impasse ; pour l’enseignant, savoir identifier les stratégies de résolution de problème utilisées par les étudiants en médecine permet un feed-back approprié indispensable pour un bon apprentissage du raisonnement clinique. Sur la base d’une revue détaillée de la littérature, les principales stratégies diagnostiques et les activités mentales s’y rapportant sont décrites et illustrées par un exemple concret en cheminant de la plainte du patient jusqu’à l’obtention d’une solution satisfaisante. Les démarches diagnostiques de type inductif, abductif et déductif sont ainsi abordées. Les différentes stratégies de collecte des données (exhaustives ou orientées) et de construction de problème sont décrites ainsi que les stratégies de résolution de problème telles que la reconnaissance de script, l’utilisation de regroupements syndromiques, d’organigrammes décisionnels logiques, de scripts cliniques, et le test mental des hypothèses. Ce travail analytique cherche à décomposer les différentes activités mentales en jeu lors du raisonnement diagnostique en n’omettant pas que ce qui caractérise le raisonnement expert est la capacité à utiliser et organiser l’ensemble de ces activités dans un système cohérent, étant entendu qu’aucune de ces stratégies ne représente le gold standard du raisonnement.

Clinical reasoning is a highly complex system with multiple inter-dependent mental activities. Gaining a better understanding of those cognitive processes has two practical implications: for physicians, being able to analyse their own reasoning method may prove to be helpful in diagnostic dead end; for medical teachers, identifying problem-solving strategies used by medical students may foster an appropriate individual feed-back aiming at improving their clinical reasoning skills. On the basis of a detailed literature review, the main diagnostic strategies and their related pattern of mental processes are described and illustrated with a concrete example, going from the patient's complaint to the chosen solution. Inductive, abductive and deductive diagnostic approaches are detailed. Different strategies for collecting data (exhaustive or oriented) and for problem-building are described. The place of problem solving strategies such as pattern-recognition, scheme inductive process, using of clinical script, syndrome grouping and mental hypotheses test is considered. This work aims at breaking up mental activities in process within clinical reasoning reminding that expert reasoning is characterised by the ability to use and structure the whole of these activities in a coherent system, using combined strategies in order to guarantee a better accuracy of their diagnosis.