Indications des antivitamines K et de l’aspirine chez les sujets âgés en fibrillation atriale

RésuméLa fibrillation atriale non valvulaire est un problème de santé publique du fait de la fréquence et de la gravité de ses complications emboliques, en particulier, des accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’objectif de ce travail est de faire le point sur les recommandations actuelles pour la prévention des accidents emboliques et sur leur application en pratique gériatrique. Les recommandations de prévention établies en 2001 sur la base des résultats des études randomisées comparant antivitamines K (AVK) et aspirine par rapport au placebo ont été modifiées en août 2006. Les AVK restent recommandés chez les patients à risque élevé d’AVC. Chez les patients considérés à risque modéré, l’alternative est désormais possible entre AVK et aspirine, à dose moindre que dans les recommandations précédentes (75 à 325 mg/j). Le risque absolu d’AVC lié aux facteurs de risque que sont l’avancée en âge, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque ou le diabète n’est actuellement pas connu. Des études seraient nécessaires de manière à pouvoir affiner les recommandations pour les patients présentant un seul de ces facteurs : aspirine ou AVK ? Chez les patients gériatriques cumulant plusieurs facteurs de risque, les AVK restent sous-prescrits. Une meilleure connaissance du risque embolique de la fibrillation atriale, du risque hémorragique des AVK souvent surestimé, du risque hémorragique de l’aspirine plutôt sous-estimé et des recommandations de prévention serait nécessaire.

Non valvular atrial fibrillation is a public health concern because of the frequency and the severity of its embolic complications, particularly strokes. The aim of this paper is to analyze the recent recommendations for the prevention of embolic events and their application in the elderly. The recommendations for the prevention of stroke, published in 2001 on the basis of the results of randomized studies comparing vitamin K antagonists (VKA) and aspirin versus placebo, have been modified in August 2006. VKA are recommended in patients at high risk of stroke. In patients considered at moderate risk, the choice is now possible between VKA and aspirin, with a reduced dosage of aspirin (75 to 325 mg). The absolute risk of stroke related to age, hypertension, heart failure or diabetes is not yet evaluated. Further studies would be necessary in order to precise the recommendations for patients with only one of these risk factors: aspirin or VKA? In geriatric patients with several risk factors, VKA are under prescribed. A better knowledge of the embolic risk of atrial fibrillation, of the often overestimated hemorrhagic risk of VKA, of the quite underestimated hemorrhagic risk of aspirin and of the recommendations for prevention would be necessary.