Les thromboses veineuses distales : problématique de leur diagnostic et de leur traitement

RésuméProposL’échographie de compression est aujourd’hui l’examen de référence pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde distale des membres inférieurs. Cependant, les conditions de réalisation de cet examen sont extrêmement différentes selon les pays. Il en découle une importante hétérogénéité de prise en charge thérapeutique.Actualités et points fortsAux États-Unis, au Canada et aux Pays-Bas, l’examen échographique est proximal et n’explore pas les veines distales, considérant que les performances de l’échographie y sont insuffisantes. Associée à une démarche clinique qui inclut la probabilité clinique et/ou la répétition d’un examen échographique, une telle attitude a fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité pour les malades (taux d’extension aux veines proximales de 1,2 % à trois mois en l’absence de risque d’embolie pulmonaire mortelle). En France, en Italie et en Espagne, l’examen échographique inclut l’exploration des veines distales et réalise un examen dit « complet », amenant à découvrir un grande nombre de thromboses sous-poplités (45–56 %) au sein des 14 à 36 % de thromboses veineuses profondes diagnostiquées en cas de suspicion clinique. Les études de stratégie diagnostique récentes montrent que ces deux attitudes ont une efficacité clinique identique au prix de deux fois plus de traitements anticoagulants en cas d’examen complet. La justification de cet excès de prescription n’est pas évidente du fait d’un risque d’extension proximale relativement faible à comparer au risque d’hémorragies graves à trois mois et au surcoût induit.Perspectives et projetsDes études prospectives thérapeutiques comparatives sont de fait indispensables au cours des thromboses sous-poplitées et l’étude Cactus, actuellement en cours, est construite pour répondre à cette problématique.

PurposeCompression ultrasonograpy is the reference test for the diagnosis of distal deep venous thrombosis of lower limbs. However, the ways it is performed and the related treatments are very heterogeneous between various countries.Current knowledge and key pointsIn USA, Canada and Netherlands, compression ultrasonograpy is restricted to proximal limbs considering that this test is inadequate to explore the distal veins. The strategy consisting of a clinical approach, including the clinical probability and/or a follow-up ultrasonography has demonstrated its efficacy and safety (extension rate to proximal veins of 1.2% at three months and absence of fatal pulmonary embolism). In France, Italy and Spain, lower limb ultrasonograpy testing includes the examination of calf veins in a so called “complete testing”. This procedure leads to the diagnosis of a large number of distal deep venous thrombosis (45–56%) among the 14 to 36% of deep vein thrombosis diagnosed in the setting of clinical suspicion. Recent diagnosis strategy studies have shown that both strategies are effective, but the complete ultrasound strategy doubles the number of anticoagulation treatments. Justification of inappropriate anticoagulation is not evident owing to the relatively low risk of proximal venous-thrombosis extension, the rate of severe hemorrhagic events at three months and the cost excess.Future prospects and projectsProspective comparative clinical trials are necessary in distal-venous thrombosis and ongoing Cactus study addresses this therapeutic dilemma.