Traitement des complications thrombotiques du syndrome des anticorps antiphospholipides : éclairages des essais thérapeutiques récents et zones d’ombre

RésuméLe traitement des thromboses du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) a longtemps été empirique, basé sur les données de cohortes rétrospectives. Nous disposons maintenant des résultats d’essais thérapeutiques randomisés qui permettent d’optimiser les recommandations de prise en charge. Cette revue indique les progrès réalisés mais également les incertitudes persistantes.Prévention secondaire des thrombosesAlors que la poursuite du traitement par les antivitamines K (AVK) au long cours après une première thrombose est consensuelle, deux essais randomisés ont comparé des intensités différentes de traitement. De manière concordante, ces deux études ont montré qu’une anticoagulation avec un INR cible compris entre 3 et 4 n’était pas plus efficace qu’une cible thérapeutique entre 2 et 3. Ces études concernaient des patients ayant présenté de façon préférentielle des thromboses veineuses. Aucun essai thérapeutique n’a comparé différentes stratégies antithrombotiques pour la prophylaxie secondaire des accidents artériels du syndrome des antiphospholipides. En particulier, l’étude WARSS/APASS ne concerne pas des patients avec syndrome des antiphospholipides défini et n’est donc pas applicable à cette population, comme cela a pu être proposé de façon erronée. Dans l’attente d’autres études, le traitement AVK reste le traitement de prophylaxie secondaire chez ces patients.Prévention primaire des thrombosesLe risque élevé de thrombose chez des patients asymptomatiques présentant des anticorps antiphospholipides, en particulier dans le lupus systémique, a motivé la réalisation d’une étude randomisée aspirine versus placebo dans cette situation clinique. Cette étude n’a pas pu démontrer de bénéfice de l’aspirine en prophylaxie primaire.En conclusion, les résultats des essais thérapeutiques récents ont permis d’optimiser la stratégie antithrombotique du SAPL, notamment des formes avec maladie thromboembolique veineuse. Des questions non résolues restent posées sur les stratégies optimales dans les formes artérielles et en prophylaxie primaire.

The antithrombotic therapy of the antiphospholipid syndrome (APS) has long been based on an empirical strategy. In the absence of appropriate randomised controlled trials, data of retrospective cohort studies were used to establish these strategies. Here we report the results of recent clinical trials, what they add to patient management and the issues that remain unsolved.Secondary prophylaxis of thrombotic eventsWhile there is a consensus for prolonged vitamin K antagonist anticoagulation after a first event, two recent randomised clinical trials have compared various intensities of anticoagulation. Both studies have shown that high intensities of warfarin were not superior to conventional intensities. Patients included in these studies had mainly venous thromboembolic events. There has been no study comparing different antithrombotic strategies for arterial thrombosis associated with APS. The WARSS/APASS study, in particular has not been conducted in patients with definite APS and should not be applied to these patients. For now, vitamin K antagonist anticoagulants should remain the treatment of choice in these patients.Primary prophylaxis of thrombotic eventsBecause of the high incidence of thrombotic events in asymptomatic patients with antiphospholipid antibodies, especially in systemic lupus erythematosus, a clinical trial compared aspirin and placebo in this setting. This study did not demonstrate any benefit of aspirin.We conclude that recent clinical trials indicate the optimal antithrombotic strategy in APS with venous thromboembolism. However, the best options for patients with arterial thrombosis and for primary prophylaxis remain to be established by further studies.